Cours pour les étudiants en médecine

  • 1.1 L’avortement : perspective mondiale
  • 1.2 Sécurité et avortement
  • 1.3 Avortements sécurisés – Définition et méthodes
  • 2.1 Droits fondamentaux du patient
  • 2.2 La déontologie médicale en matière d’avortement
  • 2.3 Veiller au respect de la personne qui avorte
  • 3.1 Notions essentielles de l’anatomie de la reproduction
  • 3.2 Notions essentielles de pharmacologie de l’avortement médicamenteux
  • 4.1 Objectif général des soins pré-avortement
  • 4.2 Objectifs spécifiques des soins pré-avortement
  • 5.1 Comment prendre une pilule abortive : mifépristone + misoprostol
  • 5.2 Comment prendre une pilule abortive : misoprostol seul
  • 6.1 Effets attendus et gestion de ces effets
  • 6.2 Effets secondaires et gestion de ces effets
  • 6.3 Signes d'alerte et leur gestion
  • 7.1 Suivi des patientes ayant avorté par la méthode médicamenteuse en début de grossesse
  • 7.2 Traitement d’un avortement incomplet
  • 7.3 Gestion de la fécondité après un avortement
  • 7.4 Orientation vers d’autres services de santé
Module n° 1 – Présentation générale de l’avortement

Module n° 1 – Présentation générale de l’avortement



On entend par « avortement » l’expulsion du produit de conception hors de l’utérus. Un avortement peut être spontané – en raison de complications survenues durant la grossesse – ou induit. Le terme de « fausse couche » fait référence à un avortement spontané, tandis que le terme d’« avortement » fait référence à un avortement induit.

1.1) L’avortement : perspective mondiale

À l’échelle du monde, l’avortement est l’aboutissement courant d’une grossesse. Les recherches menées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Guttmacher Institute (États-Unis) indiquent qu’à l'échelle mondiale, entre 2010 et 2014, environ une grossesse sur quatre s’est terminée par un avortement. Le Guttmacher Institute estime qu’entre 2010 et 2014, chaque année 56 millions d’avortements ont été provoqués dans le monde, ce qui représente environ 25 % de l’ensemble des grossesses pour la période 2010–2014. Dans les pays développés, cette proportion a baissé, passant de 39 % à 28 % entre la période 1990–1994 et la période 2010–2014, alors qu’elle a augmenté dans les pays en développement, passant de 21 % à 24 %.

La plupart des femmes souhaitant avorter le font suite à une grossesse non désirée. Une grande majorité de ces femmes n’ont pas accès à la contraception ; il est important toutefois de garder à l’esprit qu’un moyen de contraception, quel qu’il soit, n’est jamais fiable à 100 %, et qu’il peut arriver que des femmes envisagent d’avorter alors même qu’elles sont sous contraception ou ont utilisé un moyen de contraception lors des rapports. Il est également intéressant de noter que, selon les recherches menées par l’OMS et le Guttmacher Institute, trois avortements sur quatre ont été demandés par des femmes mariées.

Dès lors que des praticiens qualifiés pratiquent des avortements avec l’équipement ou les médicaments appropriés, en appliquant les techniques et les doses prescrites, et selon les normes sanitaires admises, en début de grossesse, il s’agit de l’une des interventions médicales les plus sûres, présentant moins de risque qu’une grossesse menée à terme. Cependant, les avortements pratiqués sans respecter les conditions ci-dessus peuvent donner lieu à des complications susceptibles d’entraîner la mort.ii.

Dans les pays en développement, un avortement non sécurisé est un facteur significatif du taux élevé de mortalité maternelle. Des études récentes sur la mortalité maternelle montrent qu’entre 8 % et 18 % des décès maternels dans le monde sont dus à des avortements non sécurisés, et que le nombre de décès liés aux avortements en 2014 est compris entre 22 500 et 44 000.iiiiv v.

1.2) Sécurité et avortement

La disponibilité croissante de médicaments destinés à l’avortement médicamenteux a contribué à l’évolution de l’avis de la communauté médicale convenant la sécurité des avortements. À la lumière des recherches menées par l’OMS et le Guttmacher Institute, l’OMS a produit un nouveau modèle conceptuel permettant de mieux appréhender la question de la sécurité en matière d’avortement.1.


1 Ganatra B, Gerdts C, Rossier C, Johnson Jr B R, Tuncalp Ö, Assifi A, Sedgh G, Singh S, Bankole A, Popinchalk A, Bearak J, Kang Z, Alkema L. Global, regional, and subregional classification of abortions by safety, 2010–14: estimates from a Bayesian hierarchical model. The Lancet. 2017 September

Selon une recherche publiée dans la revue médicale britannique, The Lancet , en septembre 2017, l’OMS reconnaît qu’un avortement est pratiqué dans de bonnes conditions de sécurité dès lors qu’il remplit deux 1) il est pratiqué selon l’une des méthodes préconisée par l’OMS; 2) la personne pratiquant l’intervention a été dûment formée à la mise en œuvre de la méthode choisie.

Étant donné qu’un avortement peut être réalisé soit au moyen de médicaments (ce que l’on appelle un avortement médicamenteux), soit par intervention chirurgicale (telle que l’aspiration par le vide, ou la dilatation et évacuation), cette nouvelle définition de la sécurité prend en compte le fait que les intervenants, les compétences et les normes médicales pour un avortement induit dans de bonnes conditions de sécurité sont différents selon qu’il s’agit d’un avortement médicamenteux ou d’un avortement chirurgical. Cette prise en compte est importante, car les compétences requises pour réaliser un avortement médicamenteux peuvent être acquises rapidement grâce à une formation structurée. En outre, comparés à ceux d'un avortement chirurgical, les besoins en infrastructure et en mesures de contrôle des infections pour réaliser un avortement médicamenteux dans de bonnes conditions de sécurité sont moins importants.

Contrairement à un avortement pratiqué dans de bonnes conditions de sécurité, ou avortement sécurisé, l’OMS définit l’avortement non sécurisé comme une intervention destinée à interrompre une grossesse non désirée, réalisée par une personne qui ne possède pas les compétences requises ou dans un environnement qui ne répond pas aux normes médicales minimales, voire les deux. Les conséquences pour la santé de la femme d’un avortement non sécurisé dépendent des installations où est pratiqué l’avortement, des compétences de la personne pratiquant l’avortement, de la méthode utilisée, de la santé de la femme et du stade de la grossesse. Un avortement non sécurisé peut prendre différentes formes, par exemple a) intromission d’un objet ou injection d’une substance dans l’utérus, tels que racines, objets métalliques, ou décoctions de plantes médicinales traditionnelles, b) dilatation suivie d’un curetage pratiqués de manière incorrecte par un intervenant non compétent, c) ingestion de substances nocives, d) application de force externe. Tous ces gestes peuvent donner lieu à un certain nombre de complications médicales, voire entraîner la mort.

Continuum de sécurité dans l’avortement médical

Par le passé, la définition donnée par l’OMS d’un avortement sécurisé se concentrait sur le caractère licite du service, sur les connaissances et les compétences de l’intervenant, et sur les conditions de sécurité dans lesquelles était pratiqué l’avortement. Toutefois, à la lumière de connaissances toujours plus grandes et des changements intervenus dans l’accès à l’avortement médicamenteux, les normes applicables à l’avortement pratiqué dans de bonnes conditions de sécurité ont été repensées.

Classification de la sécurité en matière d’avortement (OMS, 2017)

Avortements sécurisés : recours à une méthode préconisée par un agent de santé qualifié.

Avortements moins sécurisés : recours à une méthode dépassée par un agent de santé qualifié OU auto-administration sans assistance et/ou supervision de médicaments dans le cas d’un avortement médicamenteux.

Avortements les moins sécurisés : ingestion de substances toxiques ou recours à des méthodes invasives par des personnes non qualifiées.

Abandonnant la classification binaire précédemment publiée, entre avortements sécurisés et avortements non sécurisés, l’OMS a récemment publié une classification des avortements en trois niveaux. Les trois niveaux de sécurité sont : niveau sécurisé, niveau moins sécurisé, et niveau le moins sécurisé. Les avortements « moins sécurisés », tout comme les avortements « les moins sécurisés », sont considérés constituant un risque. Cette classification prend en compte de nombreux facteurs tels que les intervenants, leurs compétences, la méthode employée, l’accès à l’information et aux soins fournis tout au long de l’intervention. Ceci permet de voir la sécurité d’un avortement sous forme de continuum. En outre, cette classification aide à la fois les femmes et les praticiens à comprendre les aspects à améliorer s'agissant de la sécurité clinique des procédures d'avortement.

L’administration d’une dose de misoprostol inférieure à ce que prévoit la posologie applicable à un avortement induit en début de grossesse peut avoir pour conséquence un avortement non abouti, qui, à son tour, peut entraîner des complications telles que saignements et infections. De même, l’administration d’une dose de misoprostol supérieure à ce que prévoit la posologie dans ce même cas de figure peut provoquer une stimulation excessive de l’utérus et entraîner une rupture utérine éventuellement fatale.

Il est important de noter que, même si la mifépristone et le misoprostol sont des médicaments très sûrs lorsqu’ils sont utilisés de la manière prescrite, leur administration n’est pas sans risque. Un mauvais dosage lors d’un avortement médicamenteux aboutit à des situations potentiellement dangereuses pour la santé de la femme, tout particulièrement s’agissant du misoprostol. La sensibilité au misoprostol de l’utérus gravide dépend considérablement du stade de la grossesse. Ainsi, il est important de garder à l’esprit qu’en début de grossesse (premier trimestre), il suffira d’administrer des doses de misoprostol plus importantes pour garantir un avortement complet. Plus la grossesse est avancée, et plus la dose de misoprostol sera réduite, en fonction de l’âge de la gestation. L’administration d’une dose de misoprostol inférieure à ce que prévoit la posologie applicable à un avortement induit en début de grossesse peut avoir pour conséquence un avortement non abouti, qui, à son tour, peut entraîner des complications telles que saignements et infections. De même, l’administration d’une dose de misoprostol supérieure à ce que prévoit la posologie dans ce même cas de figure peut provoquer une stimulation excessive de l’utérus et entraîner une rupture utérine éventuellement fatale.

Enfin, ce concept de sécurité repose sur la sécurité clinique des soins médicaux dispensés. Il est en outre important, en tant qu’agent de santé, de tenir compte du fait que dans de nombreux contextes, la nécessité pour une femme d’avoir accès à un avortement, et le processus d’accès à l’avortement, peuvent mettre en danger son intégrité physique. Dans le monde entier, les cas d’emprisonnement, de crimes d’honneur et de violences physiques à l’encontre de femmes cherchant à se faire avorter et s’étant faites avorter, sont largement documentés. En qualité de praticiens désireux de promouvoir un modèle holistique de la santé, les étudiants de médecine doivent impérativement être conscients de ces questions, et prendre en compte le contexte local.

1.3) Avortements sécurisés – Définition et méthodes

À l’appui d’un examen systématique des éléments et constatations dont elle dispose, l’OMS préconise les méthodes d’interruption de grossesse sécurisées suivantes. N.B. : comme dans d’autres domaines de la médecine, les avancées technologiques, les données cliniques et les résultats de la recherche donneront lieu à l’amélioration et à la mise à jour des directives en matière de pratique clinique.

  1. Aspiration par le vide (manuelle ou électrique) : il s’agit d’une méthode chirurgicale qui consiste à éliminer le produit de conception par aspiration au moyen d’une canule en matière plastique introduite dans Le vide créé manuellement ou au moyen d’une pompe électrique déclenche l’aspiration. Étant donné que le matériau utilisé n’est pas métallique, et que la quantité de vide utilisée est limitée, cette méthode est sûre et réduit le risque d’endommagement des organes lorsqu’elle est mise en œuvre de la manière prescrite. Cette méthode est généralement utilisée pour des interruptions de grossesse pratiquées à 12 semaines, et jusqu’à 14 semaines.
  2. Avortement médicamenteux : cette méthode d’interruption repose sur l’administration de deux médicaments en combinaison, ou sur l’administration de doses successives d’un seul médicament. Il s’agit d’une méthode médicamenteuse, non chirurgicale, non invasive, qui vise à interrompre la grossesse par élimination du produit de conception. Les deux médicaments couramment utilisés sont le misoprostol et la mifépristone, en combinaison, ou le misoprostol, seul. À partir d’un certain nombre d’études cliniques, l’OMS et d’autres organisations internationales ont déterminé les posologies et protocoles les plus efficaces pour un avortement sécurisé qui fait appel à ces deux médicaments. La posologie retenue dépendra du stade de la grossesse pour obtenir les meilleurs résultats, sans mettre en danger la vie de la femme. Cette méthode peut être employée tout au long de la grossesse, avec des variations posologiques pour garantir un avortement complet.
  3. Dilatation et évacuation : au-delà de la 14e semaine de grossesse, l’OMS préconise une intervention appelée « dilatation et évacuation », qui consiste à administrer des médicaments, ou dilatateurs, pour dilater le col de l’utérus et évacuer le fœtus au moyen de forceps. Il s’agit d’une intervention complexe, qui ne devrait être pratiquée que par des praticiens de santé qualifiés et compétents, dans des conditions appropriées.

Il est important de noter que l’intervention dite « dilatation et curetage » (couramment appelée « D&C » ou « curetage ») N’EST PAS considérée comme une méthode sécurisée conformément aux données actuelles, par conséquent, l’OMS ne la préconie pas en tant que méthode d’interruption de grossesse sécurisée.

Module n° 2 - Offrir un service d’avortement

Module n° 2 - Offrir un service d’avortement



De nombreuses instances, y compris des gouvernements, des organisations de la société civile et des groupes de défense des droits de l’Homme, reconnaissent l’avortement au même titre que les autres droits fondamentaux de la personne humaine. Bien que considérée comme un droit fondamental et comptant parmi les soins de santé essentiels, l’interruption de grossesse n’en reste pas moins une question complexe, que sous-tendent des valeurs morales, éthiques, religieuses et culturelles. Ceci en fait une question particulièrement controversée et difficile à traiter en public ou au sein des institutions.

La polarisation du débat sur l’avortement – entre le camp favorable à l’avortement (« pro-choice ») et le camp opposé (« pro-life ») – a conduit à un traitement binaire de l’avortement, faisant obstacle à une réflexion plus nuancée qui permettrait de parvenir à un consensus sur une question aussi complexe. Il est crucial que les professionnels de santé gardent leurs distances d'un débat polarisé susceptible d’influer sur leur pratique. Ils doivent au contraire cultiver des relations de respect mutuel avec leurs patient(e)s, et se soucier de leur santé et de leur bien-être, sans émettre de jugement moral.

Ce module a deux objectifs principaux : le premier objectif est d’apporter des informations sur les droits des patients, le second objectif est de passer en revue les normes de déontologie et professionnelles que doivent respecter les médecins concernant l’accès des femmes à l’avortement sécurisé.

2.1) Droits fondamentaux du patient

Le concept de dignité inhérente à la personne humaine a été consacré pour la première fois dans la Déclaration universelle des droits de l’Homme de 1948. La portée de cette déclaration allait se révéler considérable : en effet, la reconnaissance de droits individuels établissait un nouveau fondement juridique, qui allait permettre d’améliorer les normes applicables aux soins de santé. Sur la base de ce fondement juridique, des valeurs telles que l’autonomie de la personne, l’identité individuelle et l’égalité fondamentale entre toutes les personnes ont été peu à peu intégrées à la pratique médicale, pour aboutir au concept de « droits du patient ». Les droits principaux du patient – et de la patiente – sont le droit au respect de sa vie privée, le droit à la confidentialité, à consentir à ou à refuser un traitement, et le droit à être informé sur les risques des différentes interventions médicales.

Outre les droits du patient, il est important de reconnaître les droits sexuels et génésiques dont jouit toute personne. Les droits sexuels protègent le droit de toute personne à satisfaire et à exprimer sa sexualité, son droit à être en bonne santé sexuelle et à ne pas faire l’objet de discriminations, tout en respectant les droits d’autrui.

À partir de cette définition, les droits fondamentaux d’une personne indispensables à sa santé sexuelle sont les suivants :

  • le droit à l’égalité et le droit à la non-discrimination,
  • le droit à ne pas être soumis(e) à la torture, à des peines ou des traitements cruels, inhumains ou dégradants,
  • le droit au respect de sa vie privée,
  • le droit de jouir du meilleur état de santé possible (y compris de santé sexuelle) et de la sécurité sociale,
  • le droit de se marier et de fonder une famille, de conclure un mariage avec le libre et plein consentement des époux, de bénéficier de droits égaux au sein du mariage et lors de sa dissolution,
  • le droit de décider du nombre d’enfants qu’elle souhaite avoir, et de l’intervalle entre eux,
  • le droit à l’information et à l’éducation,
  • le droit à la liberté d’opinion et d’expression,
  • le droit à un recours effectif contre les actes violant ses droits fondamentaux,

Il est important de prendre le temps de réfléchir à l’application de ces droits dans un contexte d'avortement, tout particulièrement s’agissant des droits d’une personne à l’égalité, au respect de sa vie privée, à jouir du meilleur état de santé possible, du droit à l’information et à l’éducation, le droit de décider du nombre d’enfants qu’elle souhaite avoir, et de l’intervalle entre eux, et du droit à ne pas être soumise à des traitements inhumains ou dégradants.

2.2) La déontologie médicale en matière d’avortement

Outre promouvoir et défendre les droits de leurs patients, les praticiens de santé doivent être guidés par les valeurs et les principes de la pratique médicale professionnelle. Les professionnels de santé doivent s’abstenir de causer un préjudice, doivent optimiser les possibilités de soins et de traitements, donner la priorité aux options réalisables compte tenu de la situation de la patiente, et protéger la dignité de la patiente durant le traitement. L’étude de la bioéthique et de la déontologie médicale est cruciale pour bien comprendre les tenants et les aboutissants de cette question.

La bioéthique en médecine repose sur la promotion de trois principes :
1) le principe d’autonomie ; 2) le principe de bienfaisance et de non-malfaisance ; 3) le principe de justice

Le principe d’autonomie repose sur le devoir du praticien de respecter le droit d’une personne à décider des soins acceptables à ses yeux. L’autonomie garantit également à la patiente le droit d’associer, ou non, d’autres personnes – telles que des proches ou des membres de sa communauté – à sa décision et/ou à son traitement. Selon le principe d’autonomie, il incombe aux professionnels de santé de fournir à la patiente toutes les informations nécessaires de sorte qu’elle puisse prendre une décision en toute connaissance de cause, étant entendu que ce n’est pas la patiente qui décide du type de soins qu’elle recevra.

La bienfaisance et la non-malfaisance requièrent des prestataires de soins qu’ils apprécient, avec la patiente, à la fois les effets bénéfiques d’un traitement donné et ses effets secondaires possibles, ainsi que les éventuelles conséquences dommageables. Il est crucial de fournir ces informations de manière claire et compréhensible, de sorte que la patiente puisse choisir parmi plusieurs options celle qui correspond le mieux à sa situation personnelle.

Le principe de justice, dans un contexte de soins de santé, vise à garantir que les personnes soient égales devant l’accès aux services de santé nécessaires. Il comporte également le droit des personnes à la distribution juste et équitable des effets bénéfiques et des risques des soins de santé disponibles.

Ces principes sont inhérents à la compréhension et à la pratique de l’interruption de grossesse. Ensemble, ils garantissent que les normes de la déontologie médicale soient respectées en toutes circonstances.

Outre ces principes éthiques, la déontologie médicale est un guide précieux pour définir le rôle du médecin dans l’avortement. La déontologie médicale est ancrée dans des valeurs de discipline, d’engagement et de compétence. Dans un contexte de soins dispensés dans le cadre d’un avortement, la déontologie médicale veut que les professionnels de santé comprennent quel est leur rôle, l’acceptent et le remplissent, à savoir un rôle de protection et de promotion des droits de la patiente. Selon les principes de la déontologie médicale, le médecin ne doit à aucun moment du traitement contraindre sa patiente, ni lui imposer ses opinions personnelles, morales comme religieuses.

L’accès à un service d’avortement sécurisé continue d’être une moindre priorité dans de nombreux contextes. Le déclenchement d’avortements non sécurisés est un problème de santé publique : il constitue une violation du principe de justice, des droits fondamentaux de la personne et du principe d’égalité entre les hommes et les femmes. La bioéthique impose aux professionnels de santé de répondre aux urgences et aux crises sanitaires : partant, les praticiens doivent traiter l’avortement comme une question de santé publique avant d’en considérer la dimension juridique. L’accès à l’information pertinente et à des services d’avortement sécurisé en cas de grossesse non désirée devrait être considéré comme faisant partie des soins de santé essentiels, et les médecins doivent garder à l’esprit que la lutte contre la morbidité et la mortalité résultant d’avortements non sécurisés n’est pas un crime, mais qu’elle fait partie intégrante de leur rôle de professionnels de santé.

2.3) Veiller au respect de la personne qui avorte

Ces dernières années ont vu une évolution de la manière dont les femmes demandent un avortement et de la manière dont il est pratiqué. La relative généralisation de l’avortement médicamenteux et l’accroissement des connaissances en la matière, font que les femmes disposent aujourd’hui de sources d’information plus nombreuses, et de différents moyens d’accès à l’avortement médicamenteux. Parmi ces moyens, dont certains se trouvent hors du champ des soins de santé traditionnels, l’on citera notamment :

  • établissements de santé (publics, privés, non gouvernementaux),
  • pharmacies ou autres agents de santé basés dans la communauté,
  • Internet et autres canaux de communication (sites Internet, lignes d’assistance téléphonique/ numéros verts, etc.),
  • auto-administration de médicaments ou d’autres méthodes d’interruption de grossesse,
  • intervenants non qualifiés.

Ainsi, dans votre pratique, il est possible que vous interveniez auprès de femmes à différents stades du processus d’avortement : au stade de l’information, ou au stade clinique, avant, pendant ou après l’avortement.

Un médecin se doit de réfléchir aux droits de ses patientes, droits sexuels et droits fondamentaux, et à leurs valeurs personnelles relativement à la bioéthique et à la déontologie médicale dès lors qu’il intervient auprès de femmes qui envisagent un avortement ou sont en cours d’avortement. Une femme ne devrait jamais se voir refuser les soins qu’elle demande, que ce soit avant, pendant ou après un avortement.

Module n° 3 – Notions essentielles d’anatomie, de physiologie et de pharmacologie dans une perspective d’avortement médicamenteux

Module n° 1 – Présentation générale de l’avortement



Ce module se propose de donner les grandes lignes des notions d’anatomie, de physiologie et de pharmacologie indispensables à un avortement médicamenteux pratiqué en début de grossesse. Les notions présentées dans ce module devront être complétées par les connaissances et expérience acquises durant la formation médicale formelle.

3.1) Notions essentielles de l’anatomie de la reproduction

Chez la femme, les organes reproducteurs sont généralement divisés entre organes génitaux internes et organes génitaux externes. Les organes génitaux externes, situés à l’extérieur de l’os pelvien, sont : le périnée, le mont du pubis, le clitoris, le méat urinaire, les grandes lèvres et les petites lèvres, le vestibule et les glandes vestibulaires, et la région péri-urétrale. À l’inverse, les organes génitaux internes se trouvent à l’intérieur du petit bassin. Ces organes sont : le vagin, l’utérus, le col de l’utérus, les trompes de Fallope et les ovaires. Penchons-nous à présent de plus près sur certains de ces organes génitaux internes.

  • L’utérus : l’utérus est un organe musculaire creux en forme de poire renversée, ayant une fonction reproductive, qui se trouve entre la vessie et le rectum. La paroi de l’utérus est structurée en trois couches : La couche intermédiaire, musculeuse, appelée myomètre, est plus épaisse et a une fonction de contraction. Le myomètre constitue le gros de la masse de l’utérus. Les fibres musculaires du myomètre sont disposées horizontalement, verticalement et en diagonale, assurant ainsi les puissantes contractions lors du travail d’accouchement, et les contractions moins puissantes (ou crampes) permettant d’expulser le produit de conception durant un avortement médicamenteux et de stopper les saignements après un avortement ou un accouchement. Il convient de noter que la contraction du myomètre durant l’avortement est particulièrement douloureuse et provoque des crampes. La troisième couche, intérieure, est une muqueuse appelée endomètre. L’endomètre se compose d’un tissu conjonctif cellulaire recouvert d’un épithélium de revêtement qui tapisse la lumière. Par convention, l’utérus est divisé en deux parties : la partie inférieure, le col de l’utérus, et la partie supérieure, plus volumineuse, le corps de l’utérus (corpus uteri). Le corps de l’utérus a une forme de boule, généralement en position antéversée, à un angle de 90 ° par rapport au vagin. La partie supérieure du corps de l’utérus (le fond) est bombée et constitue la région la plus musculeuse de l’utérus. Le fond se reconnaît en plaçant une main sur l’abdomen durant un examen gynécologique, ce qui permet d'estimer la taille de l’utérus. Toutefois, c’est le corps de l’utérus qui accueille le fœtus durant la grossesse.
  • Le col de l’utérus : Le col de l’utérus est un organe cylindrique, en tissu fibro-musculaire, la partie centrale du cylindre étant le canal endocervical. Ce canal relie la cavité utérine au vagin. Il ouvre sur le vagin au niveau de l’exocol, et sur la cavité utérine au niveau de l’endocol. L’endocol est la partie du col de l’utérus qui se dilate au début du travail pour laisser passer le fœtus au moment de l’accouchement. La longueur du col de l’utérus est comprise en moyenne entre 3 cm et 5 cm. Le col de l’utérus est innervé de nerfs parasympathiques provenant des troncs sacraux qui comportent également une importante quantité de fibres transmettant la douleur. Aussi, il conviendra de noter que le col de l’utérus est sensible à la douleur, et que les changements intervenant au niveau du col de l’utérus, tout particulièrement durant un avortement, peuvent provoquer de fortes douleurs.
  • Les trompes de Fallope : les trompes de Fallope sont situées de part et d’autre de l’extrémité supérieure de la cavité utérine. Leur fonction première est d’acheminer les spermatozoïdes jusqu’à l’ovule, libéré par l’ovaire, et de ré-acheminer en sens inverse l’ovule fécondé jusqu’à l’utérus pour la nidation. Chaque trompe mesure environ 10 cm de longueur et 1 cm de diamètre, et s’insère dans le ligament large, appelé mésosalpinx. Chaque trompe de Fallope se compose de trois segments distincts : le segment le plus proche de l’utérus est l’isthme. Le deuxième segment, l’ampoule, peut se dilater et est le lieu où intervient la fécondation. Le troisième segment, le plus éloigné de l’utérus, est appelé infundibulum. L’infundibulum est bordé de franges, dont la fonction est de capter les ovocytes libérés par l’ovaire. Il est important de noter que les trompes de Fallope sont reliées à la cavité utérine par la cavité péritonéale, siège le plus fréquent des grossesses extra-utérines.

Notions essentielles de la physiologie de la reproduction

Cette section présente les points importants du cycle menstruel, la physiologie des premières semaines de grossesse, et les hormones clés indispensables au bon déroulement de la grossesse.

Le cycle menstruel désigne les changements naturels qui surviennent dans le corps de la femme, plus particulièrement au sein de l’utérus et des ovaires, résultant d’une modification de la quantité et de l’équilibre entre les différentes hormones sexuelles féminines. Le cycle menstruel est contrôlé par des hormones sécrétées par l’hypothalamus, par l’hypophyse et par les ovaires. Ce cycle se manifeste généralement pour la première fois durant la puberté, avec l’apparition des premières règles, et se poursuit tout au long de la vie reproductive de la femme, jusqu’à la ménopause. Chaque femme naît avec un nombre de follicules prédéterminé, contenant chacun un ovocyte, qui sera libéré durant un cycle menstruel : c’est ainsi qu’est déterminée la durée entre la puberté et la ménopause. La durée du cycle menstruel varie d’une femme à l’autre, et également durant les différentes périodes de la vie reproductive d’une femme, en fonction de facteurs internes, tels que la variation des taux d’hormones, ou de facteurs externes tels que le stress.

Le cycle menstruel débute le premier jour de menstruation, appelé premier jour des règles. La longueur du cycle menstruel correspond au nombre de jours écoulés entre le début des saignements survenus durant un cycle et le début des saignements du cycle suivant. Chez la femme, la longueur moyenne du cycle menstruel est de 28 jours : cette durée sera donc utilisée pour déterminer la survenue des différentes étapes du cycle. Cependant, la longueur du cycle menstruel varie d’une femme à l’autre, et également d’un cycle à l’autre chez une même femme, et est généralement comprise entre 21 jours et 32 jours. Le cycle menstruel se déroule selon les phases suivantes :

1) Phase des règles : la phase des règles est la phase durant laquelle l’endomètre se desquame, entraînant des saignements appelés règles. Bien qu’elle dure en moyenne cinq jours environ, la phase des règles peut durer entre 2 jours et 7 jours, parfois plus longtemps. Cette phase survient en conséquence d’une chute du taux de progestérone dans le corps, causée par la décomposition du corps jaune. Cette chute de progestérone déclenche la desquamation des couches superficielles de l’endomètre et marque la fin de la phase lutéale.

2) Phase proliférative, ou folliculaire : la phase des règles est la phase durant laquelle l’endomètre se desquame, entraînant des saignements appelés règles. L’hypophyse antérieure sécrète l’hormone folliculo-stimulante (FSH) et l’hormone lutéinisante (LH), qui agissent directement sur les cellules folliculaires. La FSH stimule la production et la sécrétion d’œstrogène par les cellules folliculaires. Sous l’influence de plusieurs hormones, tous ces follicules, sauf un, cesseront de se développer. Le follicule qui arrive à maturité est appelé follicule de Graaf, et contient l'ovocyte qui sera libéré durant l’ovulation.

Aux environs du 14e jour du cycle, le taux d’œstrogène atteint un seuil auquel les sécrétions de LH sont amplifiées : c’est ce que l’on appelle le pic de LH. La sécrétion de LH permet à l’ovule d’arriver à maturité et au follicule pleinement développé de pondre un ovocyte 2.C’est ce que l’on appelle l’ovulation.

3) Phase sécrétoire, ou lutéale : les hormones FSH et LH sécrétées par l’hypophyse antérieure vont ensuite agir sur ce qui reste du follicule de Graaf, qui va se transformer en corps jaune. Le corps jaune sécrète de la progestérone, et dans une moindre mesure, de l’œstrogène, jusqu’à 12 jours après l’ovulation. L’effet de la progestérone entraîne un nouvel épaississement de la couche superficielle de l’endomètre, des modifications sécrétoires et prolifératives, et induit une relaxation du myomètre pour éviter les contractions qui pourraient perturber la nidation du zygote.

les hormones FSH et LH sécrétées par l’hypophyse antérieure vont ensuite agir sur ce qui reste du follicule de Graaf, qui va se transformer en corps jaune. Le corps jaune sécrète de la progestérone, et dans une moindre mesure, de l’œstrogène, jusqu’à 12 jours après l’ovulation. L’effet de la progestérone entraîne un nouvel épaississement de la couche superficielle de l’endomètre, des modifications sécrétoires et prolifératives, et induit une relaxation du myomètre pour éviter les contractions qui pourraient perturber la nidation du zygote.

3.2) Notions essentielles de pharmacologie de l’avortement médicamenteux 

L’avortement médicamenteux au moyen de produits pharmaceutiques constitue l’avancée la plus significative depuis l’aspiration manuelle par le vide, avancée qui a révolutionné les services d’avortement. Bien qu’un certain nombre de médicaments, tels que le géméprost et le méthotrexate, soient utilisés et étudiés à des fins d’avortement médicamenteux, les deux médicaments préconisés pour un avortement médicamenteux sont la mifépristone et le misoprostol.

La mifépristone : la mifépristone, également appelée RU-486, est un stéroïde synthétique antagoniste de la progestérone et antiglucocorticoïde qui agit au niveau du récepteur. En prise orale, la mifépristone fait concurrence à la progestérone, l’hormone nécessaire à la poursuite de la grossesse. La mifépristone se lie au récepteur des glucocorticoïdes et bloque les effets de la progestérone. Ceci provoque :

  1. Le détachement du sac gestationnel de la paroi utérine.
  2. Le ramollissement et à la dilation du col de l’utérus.
  3. L’accroissement de la capacité de contraction de la paroi utérine, fonctionnant comme un apprêt pour le misoprostol.

Notions essentielles de pharmacocinétique :2:
En fonction du processus de fabrication du médicament, sa durée de vie varie entre 24 et 48 mois. La mifépristone peut être prise par voie orale, avec une action survenant dans les 12 à 24 heures suivant la prise. La pharmacocinétique de la mifépristone se caractérise par une absorption rapide et par une longue demi-vie, comprise entre 25 et 30 heures, avec une concentration sérique adéquate pour l’action biologique suivant la prise des doses actuellement préconisées.

Suivant la prise orale et l’absorption, le métabolisme de la mifépristone intervient largement par déméthylation et hydroxylation, et aboutit à trois métabolites : le métabolite mono-déméthylé, le métabolite di-déméthylé et le métabolite hydroxylé. Ces trois métabolites présentent une affinité considérable pour le récepteur de la progestérone et le récepteur des glucocorticoïdes humains, et sont responsables des actions biologiques de la mifépristone.

Le misoprostol : le misoprostol est un analogue synthétique de la prostaglandine (Type E1), initialement homologué pour la prévention des ulcères gastriques associés aux médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens. Toutefois, depuis sa découverte, le misoprostol a été utilisé de différentes façons en obstétrique et en gynécologie. Le misoprostol est actuellement utilisé dans de nombreux pays pour déclencher le travail, pour prévenir et traiter les saignements postpartum, et en cas d’avortement incomplet ou d’avortement induit. Étant donné ce large éventail d’utilisations, l’OMS a inscrit le misoprostol sur sa liste modèle des médicaments essentiels pour les adultes. Il est également reconnu par la Commission des Nations unies qui établit une liste des médicaments vitaux prioritaires destinés aux femmes et aux enfants (UN Commission on Life saving commodities for women and children), tout particulièrement concernant son utilisation pour les avortements sécurisés.

Le misoprostol est un composé relativement stable (notamment comparé à l’oxytocine), mais qui peut se détériorer rapidement en présence de taux d’humidité élevés et de températures élevées. Dès lors, il est important que les comprimés de misoprostol soient conditionnés dans un double emballage aluminium sous blister et conservé dans un endroit sec et frais.

Une fois absorbé dans le sang, le misoprostol est métabolisé en misoprostol acide, ce qui entraîne les deux actions suivantes :

  1. Déclenchement de fortes contractions de l’utérus.
  2. Ramollissement et dilatation du col de l’utérus, facilitant l’expulsion du produit de conception.

Notions essentielles de pharmacocinétique :3:


2Heikinheimo O, Clinical pharmacokinetics of mifepristone , Clinical Pharmacokinetics - 1997 Jul;33(1):7-17. DOI: 10.2165/00003088-199733010-00002
3O.S. Tang et al. misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 2007 99, S160-167

Le misoprostol peut être administré de plusieurs manière : par voie orale, sublinguale, buccale ou vaginale. Ci-dessous une brève présentation de la pharmacocinétique de l’absorption et de l’action selon la voie d’administration choisie.

1) Voie orale : en prise orale, le misoprostol est rapidement et presque entièrement absorbé, mais il subit un métabolisme de premier passage considérable pour aboutir au misoprostol acide. À la suite de la prise orale d’une dose unique de 400 mcg, le misoprostol, la concentration plasmatique de misoprostol acide augmente rapidement pour atteindre un pic en 30 minutes environ, avant de chuter rapidement au bout de 120 minutes et de demeurer faible par la suite. Par conséquent, l’administration du misoprostol par voie orale conduit à une contraction soutenue de l’utérus, mais en général pas aux contractions rythmiques indispensables au déclenchement de l’expulsion. En raison de cette forme de stimulation utérine, l’administration de misoprostol par voie orale est préconisée uniquement pour le traitement d’un avortement incomplet sans complications, réalisé en début de grossesse.

2) Voie vaginale : à la suite d’une administration par voie vaginale, la concentration plasmatique augmente graduellement, atteignant son niveau maximum au bout de 70 à 80 minutes, avant de se réduire lentement ; le misoprostol est encore présent à un niveau décelable après 6 heures. Cette biodisponibilité plus longue peut expliquer l’efficacité du misoprostol administré par voie vaginale.

3) Voie sublinguale : bien que les comprimés de misoprostol aient été fabriqués pour être administrés par voie orale, ils sont très solubles et se dissolvent généralement en 20 minutes lorsqu’ils sont placés sous la langue. Ceci entraîne une absorption rapide par la muqueuse, et évite le métabolisme de premier passage dans le foie, atteignant un pic de concentration en 30 minutes environ. Il a été observé que l’administration de misoprostol par voie sublinguale avait le pic de concentration le plus court et le plus élevé, la plus grande biodisponibilité, et, partant, une action extrêmement rapide. Cependant, cette atteinte rapide du pic de concentration peut également, et souvent, être associée à une fréquence plus élevée des effets secondaires tels que frissons, fièvre et diarrhée.

4) Voie buccale : Bien que les études cliniques sur l’efficacité de cette voie d’administration soient peu nombreuses, elle reste acceptable pour certaines femmes. Cette voie d’administration présente une durée et un niveau du pic de concentration semblables à ceux observés en cas d’administration par voie vaginale.

Ainsi, en fonction de la voie d’administration, l’on observe généralement chez la plupart des femmes des crampes et des saignements une ou deux heures après la première dose de misoprostol, et une expulsion dans les 24 heures suivant la prise des derniers comprimés.

Module n° 4 - Soins pré-avortement

Module n° 4 - Soins pré-avortement



Dans ce module, nous nous proposons de discuter de l’importance de l’examen préliminaire de la patiente pour déterminer s’il est opportun d’envisager un avortement médicamenteux. Nous définissons également les objectifs clés de cet examen préliminaire, et la manière de répondre à ces objectifs de manière simple et efficace. À la fin de ce module, vous serez en mesure d’expliquer l’importance et les objectifs de l’examen préliminaire pour déterminer s’il est opportun d’envisager un avortement médicamenteux dans votre pratique.

4.1) Objectif général des soins pré-avortement

L’on entend par « soins pré-avortement » une interaction entre le médecin et sa patiente qui vise à déterminer s’il est opportun d’envisager un avortement médicamenteux avec un suivi médical minimal, voire sans aucun suivi ni aucune supervision.

L’objectif principal des soins pré-avortement est de veiller à ce que les informations et les médicaments appropriés soient offerts aux femmes pour garantir que la procédure médicamenteuse soit sécurisée, réduise le risque de complications pouvant être évitées, et augmente la probabilité d’un avortement réussi.

4.2) Objectifs spécifiques des soins pré-avortement

Les objectifs primordiaux des soins pré-avortement sont les suivants :

  1. Constater la grossesse, confirmer la normalité du lieu de nidation et déterminer l’âge de la gestation. Ceci est primordial pour garantir le recours à une posologie appropriée qui réduira la probabilité d’échec de la procédure ou de stimulation excessive de l’utérus.
  2. Déterminer s’il est opportun de recourir à un avortement médicamenteux dans le cadre d’une consultation externe, et détecter les éventuelles pathologies parallèles qui pourraient nécessiter des soins additionnels en cours d’avortement.
  3. Déterminer les mesures de gestion de la douleur pour chaque patiente.

Objectif 1 : le premier objectif des soins pré-avortement est de constater la grossesse et de confirmer la normalité du lieu de nidation et l’âge de la gestation.

Pourquoi est-ce important ? Pour déterminer s’il est opportun d’envisager un avortement médicamenteux, il est essentiel de s’assurer que la femme est enceinte, et de confirmer la normalité du lieu de nidation et le stade de la grossesse afin de garantir que l’avortement soit sécurisé et réussi. Un avortement médicamenteux par administration de misoprostol, seul ou en combinaison avec la mifépristone, sera efficace pour les grossesses utérines. En outre, la dose de misoprostol appropriée réduira la probabilité d’un échec de la procédure dû à un dosage trop faible ou à une stimulation excessive de l’utérus résultant d’une dose trop importante par rapport au stade de la grossesse.

Comment constater la grossesse : une grossesse peut être constatée au moyen d’une ou de plusieurs méthodes combinées. Ainsi :

  1. Antécédents et examen clinique : Les antécédents et l’examen clinique nous apportent plusieurs données permettant de constater une grossesse. L’aménorrhée, ou absence de règles, est le premier signe courant susceptible d’indiquer qu’une femme est éventuellement enceinte. Afin de faire un diagnostic de grossesse approprié et de calculer l’âge de la gestation, noter le premier jour des dernières règles de la patiente (date des dernières règles – DDR), la régularité de ses règles, et la durée habituelle de son cycle menstruel. Il est également important de prendre note d’autres informations sur la patiente, susceptibles de perturber un diagnostic de début de grossesse, telles que la durée atypique des dernières règles, l’utilisation d’un contraceptif, ou des antécédents de règles irrégulières. D’autres symptômes, tels que nausées, sensibilité accrue, seins gonflés et fatigue, peuvent également contribuer à confirmer un diagnostic de grossesse. Il est également possible de confirmer la grossesse et de calculer l’âge de la gestation, en procédant à un examen gynécologique. Le signe de Hégar se manifeste sous la forme d’un utérus ramolli et d'un élargissement du col de l’utérus, et peut être observé à environ 6 semaines. Le signe de Chadwick est une décoloration bleuâtre du col de l’utérus causée par une congestion du retour veineux, et peut être observé entre 8 et 10 semaines.
  2. Tests de grossesse : les tests de grossesse permettent de déterminer si une femme est enceinte ou non. La majorité des tests de grossesse actuels mesurent la concentration de hCG et composés associés, soit dans l’urine, soit dans le sang. La plupart des tests de grossesses disponibles dans le commerce ont été conçus pour détecter la présence de la sous-unité bêta de la hCG (β-hCG), qui accroît la précision du test et limite les résultats faussement positifs. Les tests permettant de détecter la β-hCG sont réalisés soit sur un échantillon d’urine, soit au moyen d’une prise de sang. Les tests réalisés sur un échantillon d’urine sont disponibles en pharmacie et souvent appelés tests de grossesse haute sensibilité. Ils permettent de détecter la présence de la hCG à des taux compris entre 20 et 100 mIU/mL. Ils sont généralement destinés à être utilisés dans les 7 à 10 jours suivant un retard de règles. Il est recommandé de les utiliser sur un échantillon d’urine prélevé tôt le matin, et d'éviter les échantillons dilués, pour réduire le risque d’un résultat faussement négatif en début de grossesse. Les tests effectués sur des échantillons sanguins sont une alternative aux tests réalisés sur échantillons d’urine. Leur réalisation est plus coûteuse, et demande l’intervention d’un laboratoire. Ces tests ont pour fonction d’estimer le taux de la hCG dans le sang, et peuvent détecter la présence d’un taux aussi faible que 5 mIU/mL. Ils ont pour avantage de pouvoir estimer la quantité de hCG présente dans le sang, qui pourra ensuite être utilisée pour calculer l’âge de la gestation (dans les grossesses monofœtales). Des mesures en série peuvent également être utilisées pour détecter d’autres états, tels que grossesse multiple, grossesse extra-utérine et maladie trophoblastique.

Comment confirmer la normalité du lieu de nidation :

Un examen gynécologique qui confirme des signes de grossesse, avec augmentation de la taille de l’utérus, permet généralement de constater adéquatement une grossesse utérine. Il est également important de s’assurer de l’absence de signes susceptibles d’indiquer une grossesse extra-utérine. Les signes d’une grossesse extra-utérine sont notamment un écart important entre la DDR et la taille de l’utérus, la présence d’une masse annexielle ou d’une sensibilité au niveau des parois latérales du vagin, et une sensibilité du cul-de-sac de Douglas.

The most definitive way to confirm the site of a pregnancy is by an ultra sonogram. The ultra sonogram should be trans-vaginal if there is less than 6 weeks of amenorrhea, or trans-abdominal if there is greater than 6 weeks of amenorrhea.

La manière la plus sûre de confirmer le lieu de nidation est de réaliser une échographie. L’échographie sera endovaginale en cas d’aménorrhée inférieure à 6 semaines, et abdominale en cas d’aménorrhée supérieure à 6 semaines. Étant donné l’incidence faible des grossesses ectopiques, nous ne disposons d’aucune indication clinique du recours régulier aux échographies pour les avortements médicamenteux pratiqués en début de grossesse. Il conviendra de ne réaliser d’échographie qu’en cas de soupçon clinique de grossesse extra-utérine, ou en cas de doute quant à l’âge de la gestation.

N.B. : La combinaison d’un taux croissant de hCG, d’un utérus vide observé à l’échographie, de douleurs abdominales et de saignements vaginaux indique une grossesse extra-utérine. Un avortement médicamenteux n’a aucune efficacité en cas de grossesse extra-utérine. En outre, les grossesses extra-utérines constituent la cause principale de mortalité maternelle au cours du premier trimestre : par conséquent, il importe de les diagnostiquer le plus tôt possible.

Comment confirmer le stade de la grossesse :

Le stade de la grossesse peut être confirmé au moyen de l’une ou de plusieurs des méthodes suivantes, en combinaison :

  1. Demander à la patiente quelle était le premier jour de ses dernières règles (date des dernières règles, DDR), et, en s’aidant d’un calendrier, calculer le nombre de semaines à compter de cette DDR et jusqu’à la date de la prise probable des médicaments. Les recherches menées dans de nombreux contextes et environnements ont montré que la détermination du stade de la grossesse au moyen de la DDR était précise et acceptable. Par ailleurs, dans la plupart des cas, les femmes sont en mesure de se souvenir de la date de leurs dernières règles avec précision.
  2. Réaliser un examen gynécologique pour estimer la taille de l’utérus. Si la taille de l’utérus estimée lors de l’examen gynécologique correspond à l’âge de gestation calculé au moyen de la DDR, ceci permet généralement de confirmer le stade de la grossesse pour un avortement médicamenteux.
  3. Une échographie peut également aider à estimer l’âge de la gestation.

Sur la base de votre calcul, assurez-vous que la grossesse ne risque pas de dépasser 10 semaines. Si, sur la base de votre calcul, la grossesse devrait être à 10 semaines ou moins, vous pouvez prescrire en toute sécurité les médicaments permettant un avortement médicamenteux, selon les posologies indiquées au module n° 5.

Si, sur la base de votre calcul, la grossesse risque d’avoir dépassé le stade des 10 semaines, ne fournissez pas de médicaments permettant un avortement médicamenteux, conformément au protocole indiqué au module n° 5. Il vous faudra adapter la dose de misoprostol en fonction de l’âge de la gestation ; en outre, il est possible que la patiente nécessite un suivi additionnel et/ou une supervision médicale.

Objectif 2 : déterminer s’il est opportun d’envisager un avortement médicamenteux et vérifier les contre-indications.

Comme tous les médicaments, la mifépristone et le misoprostol sont contre-indiqués dans certains cas, tels que les allergies connues à la mifépristone, au misoprostol ou à d’autres analogues de la prostaglandine, ou si l’état de santé de la patiente exclut l’utilisation de ces médicaments.

Contre-indications à la prescription de mifépristone :

  • traitement en cours aux costicorticoïdes à effets systémiques à long terme,
  • insuffisance surrénale chronique,
  • porphyrie héréditaire,
  • troubles hémorragiques,
  • traitement en cours aux anticoagulants,
  • intolérance ou allergie à la mifépristone.

Contre-indications à la prescription de misoprostol :

  • Intolérance ou allergie connue au misoprostol ou à d’autres analogues de la prostaglandine.

S’il est contre-indiqué de prescrire de la mifépristone à une patiente, il est possible de se tourner en toute sécurité vers une posologie de misoprostol seul, à condition naturellement que ses contre-indications ne concernent pas non plus la patiente.

Bien que l’existence de troubles hémorragiques héréditaires constitue une contre-indication à l’avortement médicamenteux, la prise par la patiente de faibles doses d’aspirine ou de clopidogrel (médicament antiplaquettaire) n’est généralement pas une contre-indication absolue à un avortement médicamenteux. Nous ne disposons d’aucune étude récente qui se soit penchée sur le risque de saignement chez la femme avortant et qui suit par ailleurs un traitement à l’aspirine ou au clopidogrel : toutefois, de manière générale, un traitement qui prévoit la prise de faibles doses d’aspirine n’aggravera pas des complications hémorragiques ni le risque de mortalité périopératoire. Cependant, si une patiente prend un traitement qui prévoit la prise de faibles doses à la fois d’aspirine et de clopidogrel, il y aura lieu de pratiquer un examen médical avant d’envisager un avortement médicamenteux.4.

La prévalence de la porphyrie est variable selon les populations, il s’agit d’une maladie difficile à détecter en l’absence d’antécédents. Même dans les établissements de santé, il se peut que cette maladie ne soit diagnostiquée qu’à postériori, à la suite d’une administration de certains médicaments. Par conséquent, il importe de garder à l’esprit cette maladie et d’informer la patiente qu’une crise aiguë est susceptible d’être déclenchée par l’administration des médicaments utilisés dans un avortement médicamenteux.

Outre les maladies évoquées ci-dessus, il conviendra de noter qu’un certain nombre d’autres états pathologiques peuvent nécessiter une supervision médicale ou le suivi d'un avortement médicamenteux.


4Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rucker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and meta-analysis. J Intern Med 2005;257(5):399–414

Les pathologies chroniques stables et contrôlées, telles que l’hypertension, le diabète ou l’asthme, sont courantes, et un avortement médicamenteux en début de grossesse peut être géré en toute sécurité dans le cadre d’une consultation externe. À l’occasion, certaines affections préexistantes nécessitent que l’avortement médicamenteux intervienne dans le cadre d’une hospitalisation. Ces affections sont généralement des pathologies chroniques non contrôlées, telles que l’hypertension, le diabète, le diabète sucré, l’asthme, ou des pathologies complexes médicales qui affectent le système nerveux central, les troubles endocriniens, pulmonaires et cardiaques.

Il est également important de noter que la prise régulière d’antirétroviraux et de médicaments utilisés dans le traitement de l’épilepsie et de la tuberculose peut réduire l’efficacité de la mifépristone. Ces paramètres doivent être pris en compte dès lors qu’un avortement médicamenteux est envisagé.

Objectif 3 : évaluer les besoins en mesures de gestion de la douleur des patientes :
Comme indiqué précédemment au module n° 3, les principales sources de douleur durant un avortement médicamenteux sont les crampes et les douleurs provoquées par les contractions de l’utérus et par l’expulsion du produit de conception hors de l’utérus. L’intensité de la douleur ressentie par les femmes varie en fonction d’un certain nombre de facteurs, tels que le stade de la grossesse, la tolérance à la douleur, le niveau d’anxiété et le degré de confort durant l’avortement médicamenteux. Toutes les femmes devraient toujours se voir proposer des mesures destinées à atténuer la douleur, qu’il s’agisse d’un avortement médicamenteux ou d’un avortement chirurgical, et ce sans attendre. Le seuil de douleur doit être évalué pour chaque patiente, ainsi que sa capacité à gérer cette douleur. Le rôle des techniques non pharmacologiques, qui visent à atténuer la douleur et l’anxiété lors d’un avortement, est essentiel. Ces techniques sont notamment la préparation de la patiente à l’avortement médicamenteux : veiller à être dans un endroit sûr et confortable, porter des vêtements confortables, avoir accès à un soutien émotionnel, et placer une bouillotte sur le bas-ventre durant l’avortement. Pour plus d’informations sur la gestion de la douleur durant un avortement médicamenteux, se reporter au module n° 6

Module n° 5 - Les médicaments destinés aux avortements médicamenteux et leur utilisation

Module n° 5 - Les médicaments destinés aux avortements médicamenteux et leur utilisation



Dans ce module, nous nous proposons de nous pencher sur certaines considérations importantes lors de la fourniture de médicaments destinés à un avortement médicamenteux. À la fin de ce module, vous serez en mesure d’indiquer de manière correcte quels sont les médicaments utilisés dans un avortement médicamenteux, leur posologie (dosage et fréquence de prise), et la ou les voies d’administration pour un avortement intervenant dans les 10 premières semaines de grossesse.

Après l’examen préliminaire de la patiente, vous devriez être en mesure d’évaluer le stade de la grossesse et de déterminer s’il est opportun d’envisager un avortement médicamenteux. En fonction des circonstances locales et de disponibilité des médicaments, deux options d’avortement médicamenteux s’offrent à vous :

Option 1 : posologie prévoyant l’administration de mifépristone suivie de l’administration de misoprostol.

Option 2 : posologie prévoyant la prise de plusieurs doses de misoprostol uniquement.

Si les deux options sont possibles, la patiente devra être informée de leur efficacité, ainsi que de leur coût, afin qu’elle puisse décider en toute connaissance de cause quelle option retenir. Les principales caractéristiques des deux méthodes sont comparées dans le tableau suivant.

Administration combinée de mifépristone et de misoprostol Avortement médicamenteux au misoprostol administré seul
Hautement efficace si administrée durant les 10 premières semaines de grossesse (95 % – 99 %), avec un taux de réussite comparable à l’aspiration manuelle par le vide Efficace, avec taux de réussite compris entre 75 % et 90 %
Le risque que la grossesse se poursuive est très faible avec cette méthode (<1 %) Le risque que la grossesse ne se poursuive même après avoir suivi la posologie prescrite est peu important, dans environ 5 % à 10 % des cas
Plus coûteuse en raison de l’utilisation de deux types de médicaments Probablement moins coûteux

5.1) Comment prendre une pilule abortive : mifépristone + misoprostol

Lors de la fourniture à la patiente de mifépristone et de misoprostol en combinaison, assurez-vous qu’elle connaisse la posologie exacte. Il est important de disposer des deux médicaments avant de lancer la procédure, pour en garantir la réussite.

La patiente devra recevoir un comprimé de 200 mg de mifépristone et quatre comprimés de 200 mcg de misoprostol, avec les instructions suivantes sur la façon de les prendre :

1e étape : Prendre un comprimé de mifépristone (200 mg) avec un peu d’eau. Certaines femmes (jusqu’à 40 %) sont susceptibles de ressentir des nausées après avoir pris la mifépristone. Si la patiente vomit dans l’heure suivant l’ingestion du comprimé de mifépristone, il est peu probable que le comprimé ait fait effet, et dans ce cas, la prise d’un second comprimé sera nécessaire. Si la patiente vomit plus d'une heure après avoir avalé le comprimé de mifépristone, une quantité suffisante de comprimé devrait avoir été absorbée et la prise d’un second comprimé ne sera pas nécessaire.

2e étape : Attendre 24 à 48 heures. Il est essentiel de dire à la patiente d’attendre 24 heures avant de prendre le misoprostol, mais de ne pas attendre plus de 48 heures. Durant cette attente, la patiente peut vaquer à ses occupations habituelles, s’occuper de ses enfants, aller travailler ou aller à des cours. Moins de 10 % de femmes ont des saignements ou des crampes après avoir pris la mifépristone.

3e étape : Au bout de 24 heures et avant 48 heures, boire un peu d’eau pour s’humecter la bouche. Placer les quatre comprimés de misoprostol (de 200 mcg chacun) entre la joue et les gencives du bas (deux comprimés de chaque côté), ou directement sous la langue.

4e étape : Conserver les comprimés de misoprostol entre la joue et les gencives du bas ou sous la langue pendant 30 minutes. Il est possible que la bouche se dessèche, ou que les comprimés aient un goût de craie en se dissolvant. Ne pas manger ni boire pendant ces 30 minutes. Avaler sa salive normalement et ne rien recracher durant ces 30 minutes.

5e étape : Une fois les 30 minutes écoulées, se rincer la bouche à l’eau et avaler ce qui reste des comprimés.

5.2) Comment prendre une pilule abortive : misoprostol seul

Lors de la remise de misoprostol à la patiente, assurez-vous de lui remettre le nombre de comprimés nécessaires. Étant donné qu’il est difficile de savoir à l’avance quelles sont les femmes qui auront besoin de comprimés supplémentaires, et à quel dosage, le fait de remettre à une patiente un nombre de comprimés inférieur au nombre maximal prévu peut donner lieu à un échec de la procédure, voire à des complications.

Assurez-vous de remettre douze (12) comprimés de 200 mcg de misoprostol à la patiente, avec les instructions ci-dessous sur la façon de les prendre. Dans ces instructions, il est crucial d’indiquer à la patiente de ne sortir chaque comprimé de son emballage sous blister qu’au moment de le prendre. Tous les autres comprimés devront être conservés dans leur emballage sous blister jusqu’au moment de la prise.

Les instructions pour un avortement médicamenteux au moyen de misoprostol uniquement sont les suivantes :

1e étape : Placer quatre comprimés directement sous la langue. Les maintenir sous la langue pendant 30 minutes, jusqu’à ce qu’ils se dissolvent. Il est possible que la bouche se dessèche, ou que les comprimés aient un goût de craie en se dissolvant. Ne pas manger ni boire pendant ces 30 minutes. Avaler sa salive normalement et ne rien recracher durant ces 30 minutes.

Une fois les 30 minutes écoulées, se rincer la bouche à l’eau et avaler ce qui reste des comprimés.

Attendre 3 à 4 heures avant de passer à la 2e étape.

2e étape : Au bout de 3 à 4 heures, même en cas de crampes et de début de saignement, répéter la 1e étape avec quatre comprimés supplémentaires.

Attendre 3 à 4 heures avant de passer à la 3e et dernière étape.

3e étape : Au bout de 3 à 4 heures supplémentaires (soit 6 à 8 heures depuis la prise des quatre premiers comprimés de misoprostol), répéter la 1e étape avec les quatre comprimés restants. S’assurer de suivre cette 3e étape jusqu'au bout, même si les crampes sont devenues fréquentes et que les saignements sont abondants, voire que le produit de conception a commencé à sortir.

Module n° 6 - Aspects cliniques – l’avortement médicamenteux

Module n° 6 - Aspects cliniques – l’avortement médicamenteux



Dans ce module, nous décrivons les soins additionnels que vous pourriez être amené(e) à prodiguer aux femmes avortant par la méthode médicamenteuse. Les informations contenues dans ce module vous permettront d’aider vos patientes à gérer à la fois les effets secondaires attendus et les effets secondaires indésirables de l’avortement médicamenteux, et de faire en sorte de rendre la procédure aussi peu traumatique que possible.

Outre prescrire les médicaments destinés à induire un avortement, vous pouvez également, en tant que médecin, aider votre patiente à vivre son avortement médicamenteux de manière aussi positive et confortable que possible. Ces efforts font partie intégrante de la qualité du service que vous offrez, et contribuent à la satisfaction de la patiente.

6.1) Effets attendus et gestion de ces effets

Les symptômes courants liés à un avortement médicamenteux sont les crampes et les saignements. Ces symptômes sont à la fois essentiels à la procédure d’avortement médicamenteux, et attendus. Il est important d’informer chaque femme de ces symptômes, et de lui offrir au préalable un soutien et des soins appropriés pour l’aider à mieux gérer ces symptômes.

Outre ces symptômes, comme pour tout médicament, certaines femmes ressentiront des effets secondaires indésirables, susceptibles d’affecter la manière dont la patiente vivra son un avortement médicamenteux. Il est important que les femmes connaissent les symptômes attendus, nécessaires pour que l’avortement aboutisse, et les effets secondaires qui accompagnent parfois la prise de médicaments abortifs.

Alors que les effets secondaires prolongés ou graves sont rares, les effets secondaires mineurs sont relativement courants durant un avortement médicamenteux. Pour la plupart des femmes, ces effets secondaires disparaissent généralement d’eux-mêmes dans les 4 à 6 heures suivant la prise de misoprostol. L’on ne connaît aucun effet secondaire à long terme de l’avortement médicamenteux.

Le soutien et les soins préalables ont pour objet de permettre la gestion efficace des symptômes et des effets secondaires de l’avortement médicamenteux, et d’aider ainsi les patientes à avorter dans des conditions sécurisées et aussi confortables que possible.

Gérer les symptômes attendus

Avant de lancer la procédure d’avortement, assurez-vous de dire à votre patiente :

  • de ne pas s’alarmer si elle a des crampes plus fortes et des saignements plus abondants que lors de ses règles ;
  • de boire et de manger ce qu’elle veut après avoir fini de prendre les médicaments de la manière prescrite ;
  • de s’installer autant que possible dans un endroit confortable jusqu’à ce qu’elle se sente mieux ;
  • quels sont les effets secondaires et les signes d’alerte ;
  • que vous pouvez lui donner des médicaments et des conseils pour gérer les effets secondaires, mais qu’elle devrait également, elle, avoir pris des dispositions, ou au moins réfléchi aux dispositions à prendre, en fonction de la situation dans son pays, pour avoir accès à des soins médicaux d’urgence en cas de besoin.
  • La plupart des femmes se sentent mieux en moins de 24 heures.

Il est important d’informer chaque femme que le misoprostol est susceptible en général d’avoir des effets secondaires, et que, par conséquent, elle devrait s’arranger pour être dans un endroit sûr, confortable et privé avant de prendre les comprimés de misoprostol.

Symptômes attendus :

Crampes
La plupart des femmes souffrent de douleurs et de crampes abdominales dans les 30 minutes suivant la prise de misoprostol. Les crampes sont le signe que l’utérus a commencé à se contracter et qu’il s’apprête à expulser le produit de conception. Elles indiquent en outre que le médicament agit. L’intensité de la douleur ressentie lors des crampes varie fortement d’une femme à l’autre. Elle est fonction du stade de la grossesse, de la force des contractions de l’utérus, du niveau d’anxiété et du seuil de tolérance à la douleur de chaque femme.

Saignements
La plupart des femmes ont des saignements étroitement liés aux crampes. Alors que moins de 10 % de femmes commenceront à saigner après la prise de mifépristone, la plupart des femmes commence à saigner après la prise des premiers comprimés de misoprostol. Une fois qu’ils ont commencé, les saignements peuvent durer plusieurs heures et sont particulièrement abondants durant l’expulsion du produit de conception.

Il arrive que ces saignements entraînent au passage des gros caillots de sang, ou des morceaux de tissu : il conviendra d’en informer chaque femme au préalable, et de lui dire de ne pas s’alarmer. L’abondance et le rythme des saignements varient d’une femme à l’autre, et sont fonction du stade de la grossesse. Pour la plupart des femmes, une ou deux heures après l’expulsion du produit de conception, les saignements seront moins abondants mais continueront pendant une à deux semaines, diminuant peu à peu en intensité. Certaines femmes ont des saignements ou des microrragies jusqu’à quatre semaines après la dernière prise des comprimés abortifs.

Dans un cas comme dans l’autre, ces saignements sont utiles car ils prouvent que l'agent abortif a fonctionné. Cependant, pour faire en sorte que l’avortement médicamenteux ne soit pas insupportable et atténuer la douleur provoquée par les crampes, il conviendra toujours de proposer à la patiente des analgésiques.

Pour aider à gérer la douleur durant un avortement médicamenteux :

  • offrir des conseils de nature générale ou recourir à des techniques non médicales pour réduire la douleur et l’anxiété, tels que s’installer dans un endroit confortable, écouter de la musique, éviter les tâches pénibles, placer une bouillotte sur le bas-ventre (en fait, des conseils et techniques semblables à ceux suggérés pour la douleur des règles) ;
  • proposer des analgésiques à chaque femme qui avorte par la méthode médicamenteuse. Dans l’idéal, les remettre à la patiente en même temps que la mifépristone et/ou le misoprostol ;
  • le recours à des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tels que l’ibuprofène ou le diclofénac est hautement efficace dans l’atténuation des douleurs les plus fortes durant un avortement médicamenteux chez la plupart des femmes. La posologie préconisée pour les AINS courants est la suivante :
    • Ibuprofène : entre 400 mg et 800 mg toutes les 6 à 8 heures, tout en ne dépassant pas 3 200 mg dans une même période de 24 heures
    • Diclofénac sodique : 50 mg toutes les 12 heures, en ne dépassant pas 150 mg dans une même période de 24 heures
  • Veiller à indiquer à la patiente que les analgésiques par voie orale ont une efficacité optimale s’ils sont pris 30 à 45 minutes avant de prendre une dose de misoprostol. Il importe d’informer une patiente au préalable sur les analgésiques car ils prennent un certain temps avant d’agir. Une femme ne devrait jamais attendre que la douleur soit insupportable pour prendre des analgésiques.
  • N.B. : l’acétaminophène (ou paracétamol), qu’il soit administré par voie orale ou par voie rectale, n’est d’aucune efficacité dans l’atténuation des douleurs liées à un avortement médicamenteux, et, partant, il ne devrait jamais être utilisé.

6.2) Effets secondaires et gestion de ces effets

Outre les effets attendus évoqués précédemment, le misoprostol peut également avoir certains effets secondaires désagréables. L’incidence et la sévérité des effets secondaires sont liées à la voie d’administration du misoprostol. L’administration par voie sublinguale est couramment associée à une plus incidence plus élevée d’effets secondaires. Par conséquent, il est important d’aider les femmes à gérer ces effets secondaires indésirables pour assurer leur confort dans la mesure du possible.

Nausées et vomissements

Il est possible que certaines femmes souffrent de nausées, de vomissements et de vertiges : ces effets désagréables se résorberont d’eux-mêmes dans les 2 à 6 heures suivant la prise de misoprostol. Parfois, les nausées dues à la grossesse peuvent être pires, ou confondues avec celles provoquées par l’administration de misoprostol. Ces nausées peuvent être très dérangeantes pour une femme, et entraîner des vomissements et une déshydratation. Elles disparaissent généralement une fois la grossesse interrompue, et l’effet du misoprostol atténué.

Offrir soutien et conseil, comme manger des aliments secs et légers, pour aider à gérer les nausées. D’autres médicaments antiémétiques, tels que la dompéridone, l’ondansétron et le métoclopramide, peuvent également être donnés à la patiente pour gérer ces effets secondaires, à condition qu’il n’y ait pas de contre-indications

Vertiges

Jusqu’à 20 % des femmes qui prennent moyen du misoprostol peuvent également avoir des vertiges, symptôme mal expliqué. En général, s'allonger et ne pas avoir faim aident à faire passer cet effet secondaire. Comme pour d’autres effets secondaires, cet effet passe également généralement de lui-même et aucun médicament additionnel n’est indiqué.

Crampes d’estomac et diarrhée 

Jusqu’à 40 % de femmes souffrent également de diarrhée légère à modérée. Dans certains cas, prendre le misoprostol en mangeant quelque chose peut contribuer à limiter ce symptôme. Bien qu’elle disparaisse généralement d’elle-même dans les 24 heures suivant la prise de la dernière dose de misoprostol, une diarrhée légère ou modérée peut être gérée au besoin par la fourniture d’un médicament tel que le lopéramide.

Fièvre et frissons

La survenue de fièvre est liée au dosage du misoprostol et la voie d’administration. Une incidence élevée a été observée lorsque le misoprostol est administré à hautes doses par voie sublinguale. Cependant, il semble y avoir des variations génétiques selon les groupes ethniques. La plupart des femmes qui prennent du misoprostol par voie sublinguale ressentent une augmentation de température associée à des frissons. La fièvre est généralement la plus forte une à deux heures après la prise de misoprostol, et disparaît dans les 8 heures suivant la prise de la dernière dose. L’ibuprofène pris pour calmer la douleur aide généralement à calmer cet effet secondaire également. Si cela s’avère inefficace et que la fièvre est dérangeante, il est possible de prendre du paracétamol en plus de l’ibuprofène. Cependant, il conviendra de faire preuve de prudence et de limiter la prise d’AINS dans une même période de 24 heures.

6.3) Signes d'alerte et leur gestion

Un avortement médicamenteux réalisé au cours du premier trimestre de grossesse est une procédure très sûre et les complications importantes sont rares. Cependant, il est important d’informer clairement les femmes sur les signes de complications graves de sorte qu’elles puissent prendre les dispositions nécessaires à temps et éviter une issue indésirable. Une femme peut faire l’expérience des signes d’alerte de complications suivants :

  • Saignements excessifs. Les saignements sont considérés comme excessifs s'ils imbibent complètement plus de deux serviettes hygiéniques par heure pendant deux heures consécutives, tout particulièrement s’ils s’accompagnent de vertiges prolongés, d’étourdissements, et de fatigue croissante.
  • Pas de saignements ou des saignements négligeables, comme des règles peu abondantes, suivant la prise de misoprostol. Ceci va dans le sens d’une grossesse extra-utérine probable, ou de l’échec de la procédure d’avortement.
  • Une température de 38 °C (100,4 °F) ou davantage, ou fièvre un jour après la prise de la dernière dose de misoprostol.
  • Odeur vaginale nauséabonde et/ou pertes.
  • Douleurs abdominales sévère au cours de la journée suivant la prise de misoprostol.
  • Nausées très fortes avec ou sans fièvre, ou nausées, vomissements ou diarrhée sévères persistant au-delà de 24 heures.

Une femme qui présente ces signes d’alerte court un risque et devrait immédiatement être traitée dans un établissement de santé. Dans de nombreux cas, une intervention limitée pratiquée par un professionnel de santé qualifié suffit à résoudre les troubles évoqués ci-dessus. Dans certains cas très rares, les femmes doivent être hospitalisées, subir une intervention chirurgicale, une transfusion sanguine ou un traitement spécialisé.

À la fin de la consultation, il importe de toujours :

  1. Vérifier que la femme ait bien compris quand et comment prendre les comprimés de mifépristone et/ou de misoprostol, quels sont les dosages, la voie d’administration et le moment des prises.
  2. S’assurer que la femme a les médicaments complémentaires, notamment des médicaments contre la douleur et les effets secondaires, et sait quand et comment les prendre.
  3. S’assurer que la femme a compris quels étaient les signes d’alerte qui doivent l’inciter à demander un soutien médical additionnel.
Module n° 7 - Soins post-avortement

Module n° 7 - Soins post-avortement



Dans ce dernier module, nous nous proposons d’apporter des informations clés sur la manière d’aider les femmes à demander des soins post-interruption, soit à la suite d’un avortement induit ailleurs, soit à la suite de soins que vous avez dispensés dans le but d’interrompre une grossesse non désirée. À la fin de ce module, vous serez en mesure d’offrir des soins post-interruption efficaces, tels que gérer un avortement incomplet, discuter de la reprise du cycle menstruel – et donc du retour de la fécondité – et de sa gestion, si besoin est, et orienter, selon les besoins ou à la demande de la patiente, vers d’autres services de santé sexuelle et reproductive.

7.1) Suivi des patientes ayant avorté par la méthode médicamenteuse en début de grossesse

Durée de l’avortement

Le produit de conception est généralement expulsé dans les 24 heures suivant la prise des derniers comprimés de misoprostol. Cependant, le processus d’avortement peut se poursuivre pendant les jours suivants. Pour une majorité de femmes, le processus abortif dure 7 jours, tandis que pour certaines femmes, il peut se poursuivre au-delà de 7 jours, pendant une brève période. Étant donné que la durée des saignements et des crampes varie d’une femme à l’autre, il est très difficile de prévoir quel sera le vécu de chaque femme. Dès lors que la femme expulse le produit de conception, n’a pas de signes d’alerte, et assiste à une diminution ou à la disparition des symptômes de grossesse, il ne sera pas nécessaire de prendre d’autres mesures.

De manière générale, les saignements les plus forts surviennent durant l’avortement en soi. Le plus souvent, ceci implique des saignements plus importants que des règles très abondantes, accompagnés de crampes. Les saignements et les crampes diminuent une fois le produit de conception expulsé. Certains saignements, d'une abondance similaire à celle des règles, se poursuivront jusqu’à deux semaines après l’avortement. Cependant, l’intensité des saignements doit diminuer graduellement avec le temps.

Suivi après un avortement médicamenteux :

Il n’existe pas d’indication clinique selon laquelle les femmes qui ont pris de la mifépristone et du misoprostol pour avorter en début de grossesse doivent revenir à une consultation de suivi avec un prestataire de soins de santé, à condition qu’après l’avortement, la patiente ne ressente plus de symptômes de grossesse, n’ait plus de signes d’alerte, soit en bonne santé, et que ses saignements diminuent.

Cependant, en cas d’avortement médicamenteux au misoprostol uniquement, jusqu’à 10 % de femmes sont susceptibles de voir leur grossesse se poursuivre. Ceci est une indication claire que le misoprostol n’a pas été efficace, et que la grossesse n’a pas été interrompue. Par conséquent, les prestataires de soins de santé doivent conseiller très spécifiquement les femmes sur les signes d’une grossesse qui se poursuit, et offrir les soins appropriés pour interrompre la grossesse en temps opportun. Classiquement, une femme qui a des saignements légers, voire aucun saignement, après avoir pris du misoprostol, et qui continue de présenter des symptômes de grossesse, doit être avertie de la possibilité que l’avortement n’a pas réussi. Dans ce cas, il conviendra de donner à la patiente des instructions claires sur la manière de demander une consultation de suivi avec un prestataire de soins de santé sept jours après la prise de la dernière dose de misoprostol afin de confirmer la réussite de l’interruption de grossesse.

En outre, il importe de noter que le misoprostol peut affecter la croissance de l’embryon ou du fœtus. Par conséquent, si l’avortement a échoué et que la grossesse se poursuit, l’embryon ou le fœtus risque de développer des anomalies congénitales du squelette, du crâne, ou des anomalies nerveuses, outre d’autres malformations à la naissance. Une patiente doit impérativement être informée de ces risques graves dans le cas où elle déciderait de poursuivre sa grossesse à la suite d’un avortement médicamenteux au misoprostol qui a échoué

7.2) Traitement d’un avortement incomplet

Il arrive que la définition de l’avortement incomplet varie d’un environnement clinique à l’autre. Cependant, dans la plupart des cas, la définition opérationnelle suivante est acceptée : un avortement incomplet est un avortement à la suite duquel certaines parties du produit de conception sont restées dans la cavité utérine et l’endocol est resté ouvert.

Il est important de noter qu’un avortement incomplet, outre causer un état de détresse chez la patiente, peut également entraîner la perte continue de sang et augmenter le risque d’infection. Ainsi, un avortement incomplet doit être géré pour en garantir l’issue. Étant donné que l’avortement médicamenteux est un processus, il est important que les médecins en connaissent le déroulement normal et n’interviennent pas au cours de l'avortement médicamenteux ni ne fassent un diagnostic d’avortement incomplet. Dans la plupart des cas, chez des femmes qui prennent des médicaments de bonne qualité, selon les posologies indiquées au module 5, l’avortement doit être terminé en 7 jours.

Un avortement incomplet peut être traité selon une approche passive, ce qui permet une évacuation spontanée de l’utérus, ou selon une approche active, au moyen d’une intervention chirurgicale ou médicale. L’approche passive n’est pas l’approche préférée de nombreuses patientes, ni privilégiée par de nombreux médecins, en raison de son efficacité relativement faible et du fait qu’il est impossible de prévoir le temps qui s’écoulera avant que l’expulsion spontanée ne se produise. Par ailleurs, une intervention chirurgicale par aspiration manuelle par le vide peut s’avérer difficile, voire impossible à obtenir. Le recours au misoprostol en cas d’avortement incomplet sans complications en début de grossesse est une option sûre, efficace et réalisable dans de nombreuses circonstances.

Dans certains contextes, les femmes dont l’avortement s’est révélé incomplet sont susceptibles de connaître des complications souvent liées à la méthode d’induction. Certaines femmes peuvent présenter des blessures internes ou externes, des infections, des sepsies, des pertes de sang considérables ou subir un choc hémodynamique. Les femmes présentant des blessures internes ou externes, des infections, des sepsies, des pertes de sang considérables ou subissant un choc hémodynamique, doivent recevoir des soins appropriés. Ceci inclut une évacuation immédiate de l’utérus au moyen d’une intervention chirurgicale associée à des soins complémentaires tels qu’administration d’antibiotiques et de solutés par voie intraveineuse.

Lorsqu’il a été déterminé qu’une femme dont l’avortement s’est révélé incomplet remplit les critères suivants, elle pourra être traitée médicalement par administration de misoprostol.

Les critères de besoin de gestion médical d'un avortement réalisé en début de grossesse, incomplet, sans complications, sont les suivants :

  1. Grossesse récente.
  2. Endocol ouvert.
  3. Saignements vaginaux ou antécédents de saignements vaginaux durant cette grossesse récente.
  4. Taille de l’utérus inférieure ou égale à celle observée à 13 semaines. N.B. : ceci fait référence à la taille de l’utérus lors de l’avortement incomplet et non à la taille de l’utérus au stade de la grossesse auquel l’avortement a été demandé initialement.
  5. Absence de signes systémiques de sepsie ou d’infection,
  6. Absence d’instabilité ou de choc hémodynamique.

Deux options de dosage approprié en cas de traitement médical d’un avortement incomplet sans complications en début de grossesse sont possibles :

Le praticien peut administrer soit une dose unique de 600 mcg de misoprostol par voie orale, soit une dose unique de 400 mcg de misoprostol par voie sublinguale.

7.3) Gestion de la fécondité après un avortement

Un avortement sans complications n’a pas de conséquences négatives sur la fertilité future de la femme. La reprise du cycle menstruel après un avortement réalisé durant le premier trimestre de grossesse ne dépend pas de la méthode d’avortement. En fait, l’ovulation peut survenir dès le 8e jour après un avortement. Environ 83 % de femmes ovulent durant le premier cycle menstruel suivant un avortement.

Ainsi que nous l'avons mentionné précédemment, il est important d'accepter qu’un large éventail de facteurs, propres à chaque femme, peut influer sur la décision de demander un avortement. Afin de respecter pleinement les droits de la patiente, il y a lieu de fournir à chaque femme des informations complètes, impartiales, sur la reprise du cycle menstruel et ses implications en matière de fécondité.

Lorsqu’une femme demande un service contraceptif, celui-ci devrait dans l’idéal être presté lors de cette consultation et au même endroit. Dans ses critères s’agissant du caractère opportun d’un traitement contraceptif médical, l’OMS préconise que toutes les méthodes de contraception modernes, à l’exception d’un dispositif intra-utérin et de la ligature bilatérale des trompes, soient présentées au cours de la consultation au cours de laquelle les médicaments destinés à l’avortement médicamenteux sont fournis. Le dispositif intra-utérin et la ligature bilatérale des trompes peuvent être proposés dès que l’avortement médicamenteux est considéré achevé.

7.4) Orientation vers d’autres services de santé

Autre aspect clé à considérer par les médecins : dans certains cas, il est important de reconnaître que la demande d’interruption d’une grossesse non désirée est pour une femme l’occasion inespérée d’accéder au système de santé. Si cela s’avère cliniquement nécessaire, et/ou que la patiente en fait la demande, il peut être judicieux d’évaluer les besoins en soins de santé de la patiente et de faciliter son accès à d’autres services de soins de santé.

L’interaction entre le médecin et la patiente peut constituer une formidable occasion de contribuer à accroître la reconnaissance, l’accès et l’utilisation des services de santé reproductive et d’autres services de santé dont les femmes ont besoin. L’une des approches consiste pour le médecin à s’assurer de faciliter la prestation de soins de santé reproductive et autres soins de santé, s'ils sont disponibles, acceptables et réalisables, au moment où les femmes sont traitées pour des complications liées à un avortement, de préférence dans le même établissement.

S’il n’est pas possible d’assurer les services de soins additionnels nécessaires dans le même établissement, ou si les femmes demandent du temps pour y réfléchir, des mécanismes fonctionnels de référence et de suivi devraient être en place pour garantir de répondre aux besoins des femmes d’une manière respectueuse et non coercitive. Il importe de faire preuve de prudence, au regard de la situation locale et des valeurs et de la position des prestataires de soins s’agissant de l’avortement, si le praticien envisage de référer une patiente à d’autres prestataires de soins ou de suggérer à une patiente de l’orienter vers d’autres services.

Autres services de santé reproductive et autres services de santé susceptibles d’être considérés pour une orientation subséquente :

  • Dépistage de violences sexuelles, domestiques ou autres formes de violences liées au genre/sexe.
  • Prévention, éducation, dépistage, diagnostic et traitement de maladies sexuellement transmissibles et de syndrome d’immunodéficience acquis (HIV) .
  • Dépistage d’anémie et éducation nutritionnelle.
  • Dépistage du cancer du col de l’utérus et référence au praticien pertinent.

Endnotes:


iSedgh G et al., Abortion incidence between 1990 and 2014: global, regional, and subregional levels and trends, The Lancet, 2016.

iiRaymond, Elizabeth G.; Grimes, David A. The Comparative Safety of Legal Induced Abortion and Childbirth in the United States. Obstetrics & Gynecology. 119(2, Part 1):215-219, February 2012.

iiiSingh S, Darroch JE and Ashford LS, Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Sexual and Reproductive Health 2014, New York: Guttmacher Institute, 2014.

ivKassebaum NJ et al., Global, regional and national levels and causes of maternal mortality during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013, The Lancet, 2014, 384(9947):980–1004.

vSay L et al., Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis, The Lancet Global Health, 2014, 2(6):e323–e333.

viSafe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems, Second edition page 18 (World Health Organization 2012):

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