Curso para Estudantes de Medicina

  • 1.1 Aborto - uma perspectiva global
  • 1.2 Segurança nos abortos
  • 1.3 Aborto seguro - Definição e métodos
  • 2.1 Direitos das pacientes
  • 2.2 Ética médica relacionada ao aborto
  • 2.3 Garantindo tratamento do aborto de forma respeitosa
  • 3.1 Anatomia reprodutiva essencial
  • 3.2 Farmacologia essencial de medicamentos para abortos médicos:
  • 4.1 Objetivo dos cuidados pré-aborto
  • 4.2 Objetivos dos cuidados pré-aborto
  • 5.1 Como usar pílulas abortivas: mifepristona + misoprostol
  • 5.2 Como usar pílulas abortivas: apenas misoprostol
  • 6.1 Efeitos esperados e seu gerenciamento
  • 6.2 Efeitos colaterais e seu gerenciamento
  • 6.3 Sinais de alerta e seu gerenciamento
  • 7.1 Acompanhamento de pacientes que passam por um aborto medicamentoso precoce
  • 7.2 Tratamento de um aborto incompleto
  • 7.3 Gerenciamento da fertilidade após um aborto
  • 7.4 Ligações a outros serviços de saúde
Lição 1 - Uma visão geral sobre o aborto

Lição 1 - Uma visão geral sobre o aborto



Aborto é a expulsão dos produtos da concepção para fora do útero. Um aborto pode ocorrer espontaneamente devido a complicações durante a gravidez ou pode ser induzido. O termo "aborto espontâneo" frequentemente é usado para referir-se a abortos sem indução, enquanto o termo "aborto" geralmente é usado quando se trata de um aborto induzido.

1.1) Aborto - uma perspectiva global

O aborto é um resultado reprodutivo comum da gravidez em todo o mundo. Estudos feitos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Instituto Guttmacher indicam que aproximadamente uma em cada quatro gravidez no mundo todo resultou em aborto entre 2010 e 2014. O Instituto Guttmacher estima que, de 2010 a 2014, ocorreram 56 milhões de abortos induzidos a cada ano em todo o mundo. Isso representa aproximadamente 25% de todas as gravidezes para o período de 2010 a 2014. Nos países desenvolvidos, a proporção diminuiu de 35% para 28% entre 1990 e 1994 e 2010 a 2014, ao passo que aumentou de 21% para 24% nos países em desenvolvimento.

A maioria das mulheres aborta porque engravidou quando não pretendia. Levando-se em conta que a grande maioria dessas mulheres apresenta uma necessidade não atendida para a contracepção, é importante lembrar que todos os métodos de contracepção podem falhar em algum momento e que as mulheres podem procurar um aborto mesmo quando usam tais métodos. Também é interessante notar que, de acordo com estudos da OMS e do Instituto Guttmacher, três entre cada quatro abortos foram realizados por mulheres casadas.

Quando prestadores de serviços médicos treinados realizam abortos com equipamentos e medicamentos apropriados, com as técnicas e as doses corretas e dentro dos padrões sanitários, no início da gravidez, ele é um dos procedimentos médicos mais seguros e apresenta menor risco do que uma gravidez completa.ii.

Entretanto, os abortos que não mantêm os padrões mencionados acima podem levar a complicações e resultar em óbito. Nos países em desenvolvimento, o aborto sem segurança contribui significativamente para as altas taxas de mortalidade materna. Estudos recentes sobre mortalidade materna estimam que de 8% a 18% das mortes maternas em todo o mundo são causadas por abortos realizados sem segurança e o número de mortes relacionadas a abortos em 2014 variou de 22.500 a 44.000.iiiiv v.

1.2) Segurança nos abortos

A crescente disponibilização de medicamentos abortivos contribuiu para mudanças no modo como o aborto realizado com segurança é visto pela comunidade médica. Baseado em estudos realizados pela OMS e o Instituto Guttmacher, a OMS emitiu um novo modelo conceitual para se compreender a segurança nos abortos realizados.1.


1 Ganatra B, Gerdts C, Rossier C, Johnson Jr B R, Tuncalp Ö, Assifi A, Sedgh G, Singh S, Bankole A, Popinchalk A, Bearak J, Kang Z, Alkema L. Global, regional, and subregional classification of abortions by safety, 2010–14: estimates from a Bayesian hierarchical model. The Lancet. 2017 September

De acordo com estudos publicados na revista médica, The Lancet , em setembro de 2017 a OMS reconhece que os abortos são seguros se atenderem a duas condições principais: 1) se são realizados usando-se um método apropriado à gestação recomendado pela OMS; e 2) se a pessoa envolvida possui o treinamento necessário para o método usado.

Como abortos podem ser realizados usando-se medicamentos (conhecidos como abortos médicos) ou procedimentos cirúrgicos (como aspiração a vácuo, dilatação e evacuação), esta nova definição de segurança reconhece que as pessoas, as habilidades e os padrões médicos para um aborto induzido seguro são diferentes para abortos médicos e cirúrgicos. Este ponto é importante, pois as habilidades exigidas para a realização de um aborto medicamentoso são obtidas rapidamente por meio de um treinamento estruturado. Existe também uma necessidade reduzida de infraestrutura e controle de infecções durante um aborto medicamentoso seguro comparado com um aborto cirúrgico.

Contrário ao aborto seguro, a OMS define aborto inseguro como um procedimento para terminar com uma gravidez não intencional, realizado por pessoas desprovidas das habilidades necessárias ou em um ambiente que não está em conformidade com os mínimos padrões médicos, ou ambos. As consequências do aborto inseguro para a saúde dependem das instalações onde o aborto for realizado, das habilidades do prestador de serviços para o aborto, do método abortivo utilizado, da saúde da mulher e da idade gestacional de sua gravidez. Em comparação, procedimentos inseguros no aborto podem envolver a) a inserção de um objeto ou de uma substância no útero, como raízes, objetos metálicos ou preparação herbácea tradicional; b) dilatação e curetagem realizadas de forma incorreta por um prestador de serviços despreparado; c) ingestão de substâncias nocivas; ou d) a aplicação de força externa. Todos eles podem ocasionar várias complicações médicas ou até mesmo serem letais.

Continuum de segurança no aborto medicamentoso

No passado, a definição de segurança da OMS sobre um aborto concentrava-se na legalidade do serviço, no conhecimento, nas habilidades do prestador de serviços e no local onde o aborto era realizado. Entretanto, com o crescimento do corpo de evidências e das mudanças de acesso ao aborto medicamentoso, os padrões para a segurança nos abortos foram revisados.

Classificação de segurança no aborto (OMS, 2017)

Aborto seguro: uso de um método recomendado e de uma pessoa treinada

Aborto menos seguro: uso de método ultrapassado por provedor de serviços treinado OU auto-administração sem orientação de medicamentos abortivos

Aborto pouco seguro: ingestão de substâncias cáusticas ou uso de métodos invasivos por pessoas não treinadas

Passando de uma classificação dicotômica prévia publicada sobre abortos como seguros e inseguros, a OMS recentemente liberou uma classificação de três níveis sobre a segurança de abortos. As três categorias de segurança são: seguro, menos seguro e pouco seguro. Tanto os abortos "menos seguros" quanto os "pouco seguros" são considerados inseguros. Esta classificação leva em conta uma ampla gama de fatores, como as pessoas envolvidas, suas habilidades, o acesso à informação e os cuidados prestados durante todo o processo. Isso permite que a segurança de um aborto seja vista como um continuum. Esta classificação também ajuda tanto as mulheres quanto os prestadores de serviço de saúde a entender as áreas a serem melhoradas na segurança clínica quanto aos cuidados no aborto.

É importante notar que, enquanto tanto a Mifepristona quanto o Misoprostol são medicamentos muito seguros quando usados corretamente, eles também apresentam riscos. Com frequência, o uso de doses incorretas dos medicamentos abortivos pode levar a situações potencialmente perigosas, especialmente com misoprostol. A sensibilidade a misoprostol no útero da mulher grávida aumenta dramaticamente com a idade gestacional. Dessa forma, é importante lembrar que gravidezes precoces (no primeiro trimestre) exigem doses maiores de misoprostol para concretizar um aborto. Conforme o avanço da gravidez, a dose de misoprostol deve ser reduzida de acordo com a idade gestacional.

A administração de uma dose de misoprostol menor do que a necessária na gravidez precoce pode resultar em um aborto incompleto, o que pode ocasionar graves eventos adversos, como sangramento e infecção. Por outro lado, a administração de uma dose de misoprostol maior do que a necessária pode superestimular o útero e causar uma possível ruptura uterina que pode ser letal.

Finalmente, este conceito de segurança focaliza a segurança clínica dos cuidados médicos prestados. Como prestador de serviços de saúde, também é importante levar em consideração que, em muitos ambientes, a necessidade e o processo de acesso aos cuidados no aborto podem comprometer a segurança física da mulher. Incidentes como encarceramento, crimes de honra e abuso físico de mulheres que procuram e recebem cuidados no aborto foram documentados em todo o mundo. Como prestadores de serviços de saúde que buscam facilitar o acesso à saúde holística, é importante que estudantes de medicina estejam cientes dessas questões alinhadas com o contexto local.

1.3) Aborto seguro - Definição e métodos

Baseado em uma revisão sistemática de evidências, a OMS recomendou os seguintes métodos como seguros para terminar uma gravidez. Considere que, como em outras áreas da ciência médica, os avanços na tecnologia, as evidências e os estudos clínicos levarão a melhorias e atualizações das diretrizes clínicas práticas.

  1. Aspiração a vácuo (manual ou elétrica): este é um método cirúrgico no qual os produtos da concepção são removidos através da aspiração usando-se uma cânula plástica inserida no útero. É gerado um vácuo, seja manualmente ou pelo uso de uma bomba elétrica, para se fazer a aspiração. Como o material usado não é metálico e a quantidade de vácuo usada é limitada, este procedimento é seguro e reduz o risco de danos aos órgãos quando usado corretamente. Geralmente, este método é usado para terminar gravidezes de até 12 a 14 semanas.
  2. Aborto medicamentoso (AM): neste método, uma combinação de dois medicamentos ou de doses repetidas de um único medicamento são administradas para terminar a gravidez. Esta é uma maneira não cirúrgica e não invasiva de terminar uma gravidez e remover os produtos da concepção. Os dois medicamentos geralmente usados são Misoprostol, tanto sozinho como em combinação com Mifepristona. Baseado em uma revisão de vários estudos clínicos, a OMS e outras organizações internacionais identificaram os regimes e protocolos mais eficazes para o uso desses medicamentos a fim de ocorrer um aborto seguro. A dose dos medicamentos usados irão variar conforme a duração da gravidez para alcançar os melhores resultados e limitar o dano causado à mulher. Este método pode ser usado durante toda a gravidez, com variações na dosagem e nos horários de uso dos medicamentos para realizar-se um aborto.
  3. Dilatação e evacuação: após 14 semanas de gravidez, a OMS recomenda um procedimento chamado Dilatação e Evacuação, no qual medicamentos ou dilatadores são usados para abrir a cérvix uterina, e o feto é removido com o uso de fórceps. Este é um procedimento cirúrgico avançado e complexo e somente deve ser realizado por prestadores de serviços de saúde competentes e treinados em um ambiente apropriado.

É importante notar que a Dilatação e Curetagem (geralmente chamada de D&C ou "curetagem") NÃO é considerada como procedimento seguro, baseado na revisão de evidências e, dessa forma, a OMS não recomenda como um procedimento seguro para terminar gravidezes.

Lição 2: Prestando cuidados no aborto

Lição 2: Prestando cuidados no aborto



O aborto foi reconhecido como uma questão de direitos humanos por inúmeras entidades, incluindo governos, organizações da sociedade civil e grupos de defesa de direitos. Apesar de ser reconhecido como uma questão de direitos humanos e como parte de tratamento médico essencial, ainda assim é uma questão complexa, compreendendo valores morais, éticos, religiosos e culturais. Isso torna a questão particularmente controversa e difícil de tratar publicamente ou dentro de instituições.

Um grande desafio no debate sobre o aborto é o uso de rótulos polarizadores - como "pró-escolha" e "antiescolha" - que fez surgir uma dicotomia em torno do aborto. Isso limita as oportunidades de um pensamento com diferenças sutis sobre uma questão complexa e de um engajamento com outras pessoas a fim de se chegar a um consenso. Afastar-se de tais visões polarizadas que podem influenciar sua prática é uma questão crucial para os profissionais de saúde. Em vez disso, é crucial que os profissionais de serviços de saúde cultivem uma relação de respeito mútuo com suas pacientes, concentrando-se em sua saúde e bem-estar, sem qualquer julgamento moral.

Há dois objetivos principais nesta lição. Primeiramente, apresentaremos informações sobre os direitos das pacientes. Em seguida, exploraremos os padrões éticos e profissionais aplicáveis a médicos no que se refere ao acesso das mulheres a abortos seguros.

2.1) Direitos das pacientes

O conceito de dignidade humana fundamental foi incorporado pela primeira vez ao Direito Internacional com a Declaração Universal dos Direitos Humanos de 1948. A Declaração foi monumental, pois seu reconhecimento dos direitos individuais introduziu nova base jurídica para melhores padrões de tratamento. Fundamentado nisso, valores como autonomia individual, humanidade e igualdade fundamental de todos os indivíduos foram cada vez mais incorporados à prática médica e o conceito de direitos dos pacientes foi finalmente criado. Alguns dos principais direitos dos pacientes incluem o direito de privacidade, de confidencialidade, de consentimento ou recusa a tratamento e de ser informado sobre o relevante risco de procedimentos médicos.

Além dos direitos dos pacientes, é importante reconhecer os direitos sexuais e reprodutivos de todos os indivíduos. Os direitos sexuais protegem o direito de todas as pessoas de viver plenamente e de expessar sua sexualidade, assim como gozar de saúde sexual, ser livre de discriminação e ter a devida consideração com os direitos dos outros.

Baseado nessa definição, os principais direitos humanos que são cruciais para a saúde sexual incluem:

  • os direitos à igualdade e à não discriminação;
  • o direito de não ser torturado ou de estar sujeito a tratamento ou punições cruéis, desumanas e degradantes;
  • o direito de privacidade;
  • os direitos ao mais alto padrão possível de saúde (incluindo a saúde sexual) e à seguridade social;
  • o direito de casar-se e constituir uma família, de casar-se sob livre e total consentimento dos noivos e de igualdade dentro do casamento, bem como em sua dissolução;
  • o direito de decidir a quantidade e a sequência linear de filhos a nascer;
  • os direitos à informação assim como à educação;
  • os direitos de liberdade de opinião e expressão; e
  • o direito a uma efetiva restauração contra violações dos direitos fundamentais.

É importante parar por um momento e refletir sobre a aplicação desses direitos no contexto de cuidados no aborto, especialmente os direitos referentes a igualdade, a privacidade, ao mais alto padrão possível de saúde, a informações e educação, a quantidade e a sequência linear de filhos a nascer e ao direito de ser livre de tratamentos desumanos ou degradantes.

2.2) Ética médica relacionada ao aborto

Além de apoiar os principais direitos das pacientes, os prestadores de serviços médicos devem ser norteados por valores e princípios profissionais da prática médica. Os profissionais devem evitar causar dano, devem maximizar as opções de tratamento médico, devem priorizar alternativas que sejam factíveis para suas pacientes e devem proteger a dignidade das pacientes durante o tratamento. O estudo da Bioética como do Profissionalismo Médico é essencial para a compreensão da totalidade desta questão.

A Bioética na medicina está fundamentada na promoção de três princípios: os princípios de
1) autonomia; 2) beneficência e não-maleficência e; 3) justiça.

O princípio da autonomia baseia-se no dever do praticante de respeitar o direito dos indivíduos de escolher quais intervenções de tratamento médico são aceitáveis a eles. A autonomia também garante aos pacientes o direito de determinar o envolvimento dos outros, como membros da família ou da comunidade, em suas tomadas de decisão e tratamentos. Sob o princípio da autonomia, os prestadores de serviços de saúde são responsáveis por fornecer todas as informações necessárias para uma tomada de decisão informada, mas não eles mesmos tomarem decisões sobre o tipo de tratamento a ser recebido.

A beneficência e a não-maleficência requerem que os prestadores de serviços avaliem com seus pacientes tanto as vantagens prospectivas de uma opção de tratamento quanto os possíveis efeitos colaterais ou as consequências que podem causar danos. É crucial que essas informações sejam passadas claramente às pacientes para ajudá-las a compreender suas várias opções e selecionar a melhor opção para sua situação individual.

O princípio da justiça, dentro do contexto de tratamento médico, garante que todos os indivíduos tenham igual acesso aos serviços de saúde necessários. Também denota o direito dos indivíduos a uma distribuição justa e equitativa dos benefícios e dos riscos de tratamentos de saúde disponíveis.

Esses princípios são essencialmente incorporados dentro da compreensão e da prática dos cuidados no aborto. Juntos, eles asseguram que os padrões profissionais da medicina sejam defendidos em todos os momentos.

Além desses princípios éticos, é importante considerar o profissionalismo médico como um guia essencial para definir e delinear os papéis dos médicos nos cuidados no aborto. O profissionalismo médico é fundamentado nos valores da disciplina, do comprometimento e da competência. No contexto dos cuidados no aborto, o profissionalismo médico destaca a importância de os profissionais de saúde compreenderem, aceitarem ou adotarem o papel de proteção e promoção dos direitos das pacientes. O profissionalismo médico exige que, em nenhum momento no tratamento das pacientes, os médicos devem usar coerção ou impor seus princípios pessoais, morais ou religiosos às pacientes.

O acesso a serviços para um aborto seguro continua a ser uma baixa prioridade em muitos círculos. Abortos induzidos inseguros são um problema de saúde pública que envolve violações da justiça, dos direitos humanos e da igualdade de gênero. Os princípios bioéticos ditam que os profissionais de saúde têm a obrigação de responder a crises na saúde e, assim, os médicos devem encarar o aborto como uma questão de saúde pública antes de ser uma questão jurídica. Enfrentar uma gravidez indesejada e procurar acesso a informações e serviços para um aborto seguro deve ser considerado parte do tratamento essencial de saúde e os médicos deveriam reconhecer que trabalhar para eliminar a morbidade e a mortalidade devido a abortos inseguros não é crime, mas parte integral de suas escolhas como profissionais de saúde.

2.3) Garantindo tratamento do aborto de forma respeitosa

O modo como as mulheres buscam e recebem tratamento no aborto começou a mudar nos últimos anos. Com uma disponibilidade e um conhecimento maiores sobre o aborto médico, agora existem diversas fontes onde as mulheres podem buscar informações e acesso a tratamento médico para abortar. Essas novas fontes, muitas das quais estão fora do domínio do tratamento médico tradicional, podem incluir:

  • acessar instalações médicas (públicas, privadas, não governamentais);
  • acessar tratamento através de farmácias, vendedores de medicamentos e outros agentes da comunidade;
  • acessar tratamento através da internet e de outros canais de comunicação (websites, linhas diretas etc);
  • acessar tratamento sozinha, usando medicamentos ou outros métodos;
  • acessar tratamento através de indivíduos não qualificados.

Dessa forma, dentro de sua prática, é possível engajar-se com as mulheres em vários momentos de seus cuidados no aborto, incluindo a busca de informações ou a busca de tratamento clínico antes, durante ou depois de um aborto.

É imperativo que os médicos reflitam sobre os direitos de suas pacientes, seus direitos sexuais e humanos e seu valores pessoais dentro da bioética e do profissionalismo médico ao engajar-se com as mulheres durante esse processo. Os direitos de nenhuma mulher devem ser negados ao buscar tratamento a qualquer momento durante o processo de aborto, antes, durante ou depois.

Lição 3 - Anatomia, Fisiologia e Farmacologia essenciais para um aborto medicamentoso

Lição 1 - Uma visão geral sobre o aborto



Esta lição apresentará uma breve visão geral de anatomia e fisiologia relevantes e de farmacologia essencial para abortos médicos precoces. As informações nesta lição devem ser suplementadas com informações adicionais obtidas através de treinamento médico formal.

3.1) Anatomia reprodutiva essencial

Os órgãos reprodutivos femininos podem ser subdivididos em genitália interna e externa. A genitália externa encontra-se no lado de fora da pelve propriamente dita e inclui as seguintes estruturas: o períneo, o monte pubiano, o clitóris, o meato uretral, os grandes e os pequenos lábios, o vestíbulo e as glândulas vestibulares e a área periuretral. Em contraste, a genitália interna são os órgãos que se localizam dentro da pelve. Inclui a vagina, o útero, o cérvix, as trompas de Falópio e os ovários. Vamos percorrer alguns dos órgãos da genitália interna, um por um, para termos uma compreensão mais aprofundada.

  • Útero: o útero é o órgão reprodutivo muscular em forma de pera invertida dentro da pelve que encontra-se entre a bexiga e o reto. A parede do útero é constituída de três camadas. A camada mais superficial é a membrana serosa, ou perimétrio, que consiste de tecido epitelial, o qual cobre a porção exterior do útero. A camada média, ou miométrio, é uma camada espessa de músculo liso responsável pelas contrações uterinas. A maior parte do útero é formada de tecido do miométrio. As fibras musculares deste tecido estendem-se de forma horizontal, vertical e diagonal, permitindo que ocorram as fortes contrações durante o trabalho de parto e as contrações mais fracas (ou cólica) que podem expelir os produtos da concepção durante um aborto medicamentoso e parar o sangramento após um aborto ou parto. Além disso, a contração do miométrio é uma fonte significativa de dor e cólica, sentidas durante o processo do aborto. Finalmente, a camada mais interna do útero é chamada de endométrio. O endométrio contém um revestimento de tecido conjuntivo coberto por tecido epitelial que reveste o lúmen. O útero pode ser dividido em duas partes anatômicas: o aspecto mais inferior é o cérvix, e a maior parte do órgão é chamada de corpo do útero, ou corpus uteri. O corpo do útero é em forma de globo e geralmente situa-se em uma posição antevertida, em um ângulo de 90 graus com a vagina. O aspecto superior do corpo do útero tem forma arredondada e é chamado de fundo; geralmente é a parte mais muscular do útero. O fundo é identificado colocando-se uma mão sobre o abdômen durante um exame com ambas as mãos a fim de estimar o tamanho do útero. Entretanto, o corpo do útero é responsável por preservar a gravidez.
  • Cérvix: o cérvix é um órgão fibromuscular cilíndrico, com um canal endocervical localizado na linha mediana. Esse canal conecta a cavidade uterina à vagina. A abertura externa da vagina é denominada boca externa e a abertura interna para a cavidade endométrica é denominada boca interna. A boca interna é a parte do cérvix feminino que dilata para permitir o nascimento do feto durante o trabalho de parto. O comprimento médio do cérvix é de 3 a 5 cm. O cérvix possui nervos parassimpáticos dos segmentos sacrais que também possuem quantidades significativas de fibras da dor. Dessa forma, é importante notar que o cérvix é sensível à dor e que alterações no cérvix, especialmente durante um aborto, podem ser uma importante fonte de dor.
  • Trompas de Falópio: as trompas de Falópio estão localizadas nos dois lados da parte superior da cavidade. Sua principal função é transportar o esperma até o óvulo, o qual é liberado pelo ovário, permitindo então a passagem do óvulo fertilizado de volta ao útero para sua implantação. Cada tubo mede aproximadamente 10 cm de comprimento e 1 cm de diâmetro e está situado dentro de uma parte do amplo ligamento chamado mesossalpinge. Cada trompa de Falópio é constituída de três segmentos distintos - o primeiro segmento, mais próximo ao útero, é chamado de istmo. O segundo segmento é a ampola, que se torna mais dilatada em diâmetro e é o local típico em que ocorre a fertilização. O segmento final, mais distante do útero, é o infundíbulo. O infundíbulo faz surgir as fímbrias, projeções semelhantes a dedos e responsáveis por capturar o óvulo que é liberado pelo ovário. É importante notar que as trompas de Falópio ligam a cavidade uterina à cavidade peritoneal e são o local mais comum para a ocorrência de uma gravidez ectópica.

Fisiologia reprodutiva essencial:

Esta seção apresenta os pontos principais sobre o ciclo menstrual, a fisiologia do início da gravidez e os principais hormônios que são essenciais para a continuação da gravidez.

O ciclo menstrual refere-se à mudança natural que ocorre no corpo, especificamente dentro do útero e dos ovários, como resultado das mudanças na quantidade e no equilíbrio de diferentes hormônios sexuais femininos. O ciclo menstrual é controlado por hormônios secretados pelo hipotálamo, pela glândula pituitária e pelos ovários. O início desse ciclo geralmente ocorre durante a puberdade com a menarca e continua durante todo o período reprodutivo de uma mulher até a menopausa. Cada mulher nasce com um número predeterminado de folículos, um dos quais será liberado durante um ciclo menstrual, e assim determina a duração entre a puberdade e a menopausa. A duração do ciclo menstrual pode variar de mulher para mulher e mesmo durante momentos diferentes da vida reprodutiva de uma mulher devido a fatores internos, como mudanças nos níveis hormonais ou fatores externos, como o estresse.

O período do ciclo menstrual começa no primeiro dia da menstruação, chamado de dia 1 do ciclo de uma mulher. A duração do ciclo é determinada contando-se os dias entre o início do sangramento em dois ciclos subsequentes. Como a duração média do ciclo menstrual de uma mulher é de 28 dias, este é o período de tempo usado para identificar o período de eventos no ciclo. Entretanto, a duração do ciclo menstrual varia de uma mulher para outra, e até na mesma mulher de um ciclo para outro, geralmente de 21 a 32 dias. O ciclo da menstruação pode ser dividido nas seguintes etapas:

1) Fase menstrual: a fase menstrual do ciclo é a fase durante a qual o revestimento é repelido; ou seja, os dias em que a mulher está menstruada. Apesar de a média ser de aproximadamente cinco dias, a fase da menstruação pode durar de dois a sete dias, ou mais tempo. Essa fase ocorre devido ao declínio nas concentrações de progesterona no corpo causado pela degradação do corpo lúteo. Esse declínio de progesterona desencadeia a descamação das camadas externas do endométrio e marca o fim da fase lútea.

2) Fase proliferativa (fase folicular): esta fase é caracterizada pelo crescimento e maturação dos folículos contendo os oócitos. A pituitária anterior secreta tanto FSH quanto LH, que agem diretamente sobre as células foliculares. O FSH estimula as células foliculares a crescer e secretar estrogênio. Esses hormônios também levam à proliferação do tecido endometrial (que cresce como preparação para a implantação, caso o ovo seja fertilizado), a mudanças no muco cervical e à estimulação dos receptores de LH nas células foliculares. Sob a influência de vários hormônios, apenas um desses folículos irá parar de crescer. O folículo que atinge a maturidade é chamado de folículo de Graff e contém o ovo que será liberado durante a ovulação.

Por volta do dia 14 do ciclo, os níveis de estrogênio atingem um patamar que estimula a produção de uma grande quantidade de LH, conhecido como pico de LH. A liberação de LH amadurece o óvulo e faz com que o folículo plenamente desenvolvido libere seu oócito secundário. Isso chama-se ovulação.

3) Fase secretória (fase lútea): os prévios hormônios pituitários FSH e LH fazem com que as partes restantes do folículo de Graff se transformem no corpo lúteo. O corpo lúteo secreta progesterona e, numa quantidade menor, estrogênio, durante um período de até 12 dias após a ovulação. O efeito da progesterona leva a um maior espessamento do revestimento endometrial, a mudanças secretoras e proliferativas e ao relaxamento do miométrio para evitar contrações que possam perturbar a implantação do zigoto.

os prévios hormônios pituitários FSH e LH fazem com que as partes restantes do folículo de Graff se transformem no corpo lúteo. O corpo lúteo secreta progesterona e, numa quantidade menor, estrogênio, durante um período de até 12 dias após a ovulação. O efeito da progesterona leva a um maior espessamento do revestimento endometrial, a mudanças secretoras e proliferativas e ao relaxamento do miométrio para evitar contrações que possam perturbar a implantação do zigoto.

3.2) Farmacologia essencial de medicamentos para abortos médicos:

Abortos médicos onde se utilizam agentes farmacêuticos foram o avanço mais significativo desde a aspiração a vácuo e revolucionaram a realização de abortos. Apesar de vários medicamentos, como gemeprost e metotrexato, terem sido usados e estudados para abortos médicos, os dois medicamentos recomendados para um aborto medicamentoso são mifepristona e misoprostol.

Mifepristona: Mifepristone, also known as RU- 486, is a steroidal anti-progestin and anti-glucocorticoid acting at the receptor level. Quando administrada oralmente, a Mifepristona compete com a progesterona, o hormônio necessário à continuação de uma gravidez. A Mifepristona liga-se aos receptores e bloqueia os efeitos da progesterona. Isso leva a:

  1. Separação do saco gestacional da parede uterina;
  2. Amolecimento e dilatação do cérvix; e
  3. Aumento na capacidade de a parede uterina se contrair, funcionando com uma base para o Misoprostol.

Farmacocinética essencial 2:
Dependendo do processo pelo qual o medicamento é fabricado, sua vida de prateleira pode variar de 24 a 48 meses. A Mifepristona deve ser administrada oralmente, seus efeitos sendo notados dentro de 12 a 24 horas. A farmacocinétia da mifepristona caracteriza-se pela rápida absorção e por um meia-vida longa de 25 a 30 horas, com concentrações adequadas de soro para ação biológica após a ingestão de doses recomendadas na ocasião.

Após a ingestão oral e sua absorção, a Mifepristona é extensivamente metabolizada por demetilação e hidroxilação a fim de gerar três metabólitos: os metabólitos de mifepristona monodemetilados, didemetilados e hidroxilados. Todos esses três metabólitos retêm considerável afinidade com a progesterona humana e com receptores glucocorticoides e são responsáveis pelas ações biológicas da mifepristona.

Misoprostol: o Misoprostol é uma prostaglandina sintética (Tipo E1) que foi registrada inicialmente para a prevenção de úlceras gástricas associado a medicamentos anti-inflamatórios não esteroides. Entretanto, desde sua descoberta, vários usos de Misoprostol têm sido constatados na Obstetrícia e na Ginecologia. Atualmente, o Misoprostol é usado em muitos países para dar início ao trabalho de parto, para prevenir e tratar sangramento pós-parto e para tratar abortos induzidos ou incompletos. Dada sua ampla gama de usos, o Misoprostol está incluído na lista de medicamentos essenciais para adultos da OMS. Também é reconhecido pela Comissão da ONU sobre produtos que salvam vidas de mulheres e crianças, especificamente para seu uso em abortos seguros.

O Misoprostol é um composto relativamente estável ao calor (particularmente quando comparado à oxitocina), mas pode se deteriorar rapidamente na presença de alta umidade e altas temperaturas. Portanto, é importante que os comprimidos de Misoprostol sejam embalados em blísteres de duplo alumínio e armazenados em um lugar fresco e seco.

Quando absorvidos na corrente sanguínea, o Misoprostol é convertido em ácido misoprostol, o que produz o seguinte:

  1. Induz fortes contrações no útero;
  2. amolece e dilata o cérvix, facilitando a expulsão dos produtos da concepção.

Farmacocinética essencial:3:


2Heikinheimo O, Clinical pharmacokinetics of mifepristone , Clinical Pharmacokinetics - 1997 Jul;33(1):7-17. DOI: 10.2165/00003088-199733010-00002
3O.S. Tang et al. misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 2007 99, S160-167

O Misoprostol pode ser administrado através de uma ampla gama de modos, como oral, sublingual, bucal ou vaginal. A seguir está uma breve visão geral da farmacocinética de absorção e ação para cada uma dessas rotas:

1) Via oral: após a administração oral, o Misoprostol é rápida e quase completamente absorvido, mas passa por extenso metabolismo de primeiro passo para formar o ácido misoprostol. Após uma dose oral única de 400mcg de Misoprostol, o nível plasmático de misoprostol sobe rapidamente e atinge seu pico em cerca de 30 minutos, depois declina rapidamente por 120 minutos e permanece baixo posteriormente. Como resultado, a administração de misoprostol por via oral está associada a uma contração contínua do útero e geralmente não com contrações rítmicas, essenciais para a indução de um aborto. Devido a esse padrão de estimulação uterina, a administração via oral de Misoprostol é recomendada como uma opção de tratamento somente para um aborto incompleto precoce e descomplicado.

2) Via vaginal: após a administração vaginal, a concentração plasmática aumenta gradualmente, atingindo seu nível máximo após 70 a 80 minutos, declinando depois lentamente com níveis medicamentosos detectáveis presentes após seis horas. Essa biodisponibilidade mais longa do medicamento é a explicação possível para a eficácia notada com esta via de administração.

3) Via sublingual: apesar de os comprimidos de Misoprostol terem sido feitos para uso oral, eles são muito solúveis e geralmente se dissolvem em 20 minutos quando colocados sob a língua. Isso leva à rápida absorção a partir da mucosa e evita o metabolismo de primeiro passo no fígado, atingindo assim um pico de concentração em cerca de 30 minutos. Observa-se que essa administração sublingual de Misoprostol tem o tempo mais curto para chegar a um pico de concentração, o mais alto pico de concentração, a maior biodisponibilidade e, portanto, um início rápido de ação. Entretanto, esse aumento rápido no pico de concentração também pode ser frequentemente associado a uma maior incidência de efeitos colaterais como calafrios, febre e diarreia.

4) Via bucal: outra maneira de administrar Misoprostol é colocando o comprimido entre os dentes inferiores e a bochecha, permitindo que ele seja absorvido através da mucosa bucal. Apesar de existirem poucos estudos clínicos sobre a eficácia de resultados por essa via, esta é uma via aceitável para algumas mulheres. Depois desta via de administração, o tempo para o pico de concentração e os níveis do pico de concentração são similares à via de administração vaginal.

Assim, dependendo da via de administração, muitas mulheres geralmente apresentarão cólica e sangramento 1 a 2 horas após a primeira dose de Misoprostol e abortarão dentro de 24 horas após tomarem as últimas pílulas de Misoprostol.

Lição 4: Cuidados pré-aborto

Lição 4: Cuidados pré-aborto



Nesta lição discutiremos a importância do exame das pacientes para a realização de um aborto medicamentoso. Também identificaremos os principais objetivos do exame e como atingir esses objetivos de uma maneira simples e eficaz. Após concluir esta lição, você poderá explicar a importância e os objetivos de examinar as pacientes para um aborto medicamentoso dentro de sua prática.

4.1) Objetivos dos cuidados pré-aborto:

Os cuidados pré-aborto referem-se a uma interação focada entre o médico e a cliente a fim de assegurar que esta seja elegível para ser submetida a um aborto medicamentoso com mínimo ou nenhum apoio e supervisão médica.

O principal objetivo dos cuidados pré-aborto é assegurar que as mulheres recebam medicamentos e informações adequadas a fim de garantir que o processo de aborto medicamentoso seja seguro, reduza-se o risco de complicações evitáveis e se aumente as possibilidades de um aborto bem-sucedido.

4.2) Objetivos dos cuidados pré-aborto:

Os objetivos críticos dos cuidados pré-aborto incluem:

  1. Provar a gravidez, confirmar seu local e avaliar a idade gestacional. Isso é crucial para assegurar que os regimes apropriados de doses para o aborto medicamentoso sejam dados, a fim de reduzir as chances de um procedimento falhar ou de superestimulação uterina.
  2. Avaliar a elegibilidade para um aborto medicamentoso com um procedimento de paciente ambulatorial e identificar problemas médicos coexistentes que possam requerer cuidados adicionais durante a prestação de cuidados no aborto;
  3. Avaliar solicitações de gerenciamento da dor para a cliente individualmente.

Objetivo 1: o primeiro objetivo dos cuidados pré-aborto para as pacientes é comprovar a gravidez e confirmar o local e a idade gestacional.

Por que isso é importante? Para avaliar a eligibilidade a um aborto medicamentoso é essencial certificar-se de que uma mulher está grávida e confirmar o local e a duração da gravidez, a fim de assegurar um aborto seguro e bem-sucedido. O aborto medicamentoso com o uso de Misoprostol apenas ou em combinação com Mifepristona serão efetivos para gravidezes uterinas. Além disso, a dose apropriada de Misoprostol reduzirá a chance de um procedimento falho devido à baixa dosagem ou à superestimulação uterina por superdosagem relativa à duração da gravidez.

Como confirmar a gravidez: uma gravidez pode ser confirmada através de um método ou de uma combinação dos seguintes métodos:

  1. Histórico e exame físico: existem vários pontos importantes confirmados através do histórico médico e de um exame físico que podem confirmar uma gravidez. Amenorreia, ou falta de menstruação, é o primeiro sinal mais comum de que uma mulher possa estar grávida. Para diagnosticar uma gravidez adequadamente e calcular a idade gestacional, observar o primeiro dia do último período menstrual (UPM) da mulher, a regularidade de sua menstruação e a duração usual de seus ciclos menstruais. Também é importante prestar atenção a outras informações de uma paciente que possa confundir o diagnóstico de início de gravidez, como um último período menstrual atípico, o uso de contraceptivos ou um histórico de menstruações irregulares.

    Outros sintomas, como náusea, sensibilidade ou inchaço das mamas e fadiga também podem ajudar a confirmar um diagnóstico de gravidez.

    Sinais adicionais podem ajudar a calcular a gestação de uma gravidez confirmada, se for realizado um exame pélvico. O sinal de Hegal é representado pelo amolecimento e alargamento do cérvix e pode ser observado após aproximadamente 6 semanas. O sinal de Chadwick é confirmado como uma descoloração azulada do cérvix por congestão venosa e pode ser observado após 8 a 10 semanas.
  2. Teste de gravidez: o teste de gravidez é um método para confirmar se uma mulher está grávida ou não. A maioria dos testes de gravidez disponíveis medem a concentração de hCG e compostos associados, seja na urina ou no sangue. Os testes mais disponíveis comercialmente destinam-se a identificar a subunidade beta do hCG, o que aumenta a exatidão de um teste e limita os falso-positivos. Os testes para identificar a subunidade beta do hCG podem ser realizados usando-se uma amostra de urina ou de sangue.

    Testes de amostra de urina geralmente estão disponíveis na maioria das farmácias e com frequência são conhecidos por serem testes de gravidez de alta sensibilidade. Eles podem detectar baixos níveis de hCG, variando de 20 a 100 mlU/mL. Seu uso geralmente é apropriado 7 a 10 dias após a ausência de um período menstrual. Recomenda-se que as mulheres usem uma amostra de urina cedo pela manhã e evitem amostras diluídas, a fim de reduzir a possibilidade de um teste falso-negativo no início de uma gravidez.

    Hemogramas são uma alternativa a testes de amostra de urina. Eles são mais caros e requerem o uso de infraestrutura laboratorial. Esses exames estimam o nível de hCG no sangue e podem detectar níveis tão baixos quanto 5 mlU/mL. A vantagem deste exame é que ele estima a quantidade de hCG no sangue, o que também pode ser usado para calcular a duração (em gravidezes unifetais). Medições em série também podem ser usadas para identificar outros quadros clínicos, como gestações múltiplas, gravidezes ectópicas ou doença trofoblástica.

Como confirmar o local da gravidez:

Um exame pélvico bimanual que confirme sinais de gravidez, juntamente com um aumento no tamanho do útero, geralmente é adequado para se estabelecer uma gravidez uterina. Também é importante assegurar a ausência de sinais sugestivos de uma gravidez ectópica. Os sinais de uma gravidez ectópica podem incluir uma discrepância significativa entre o UPM e o tamanho do útero, a presença de massa adnexal ou de sensibilidade sentida através das paredes laterais da vagina e sensibilidade na bolsa de Douglas.

A maneira mais definitiva de confirmar o local de uma gravidez é através de uma ultrassonografia. A ultrassonografia deve ser transvaginal, se houver menos de seis semanas de amenorreia, ou transabdominal, se houver mais de seis semanas de amenorreia.

Devido à baixa incidência de gravidezes ectópicas, não há indicação clínica do uso rotineiro de ultrassonografias em abortos médicos precoces. As ultrassonografias somente devem ser usadas se houver uma suspeita clínica de uma gravidez ectópica ou se houver dúvidas sobre a idade da gestação na gravidez.

Nota: uma combinação de níveis elevados de gonadotropina coriônica humana (hCG), a observação de um útero vazio na ultrassonografia, dor abdominal e sangramento vaginal indicam uma gravidez ectópica. Os medicamentos para o aborto medicamentoso são ineficazes para terminar uma gravidez ectópica. Além disso, com frequência, estas são a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre e devem ser diagnosticadas precocemente.

Como confirmar a duração da gravidez:

A duração de uma gravidez pode ser confirmada através de um ou de uma combinação dos seguintes métodos:

  1. Perguntar à mulher qual o primeiro dia de seu último período menstrual (UPM) e calcular o número de semanas desde o UPM até a data em que os medicamentos têm probabilidade de serem consumidos usando-se um calendário. Estudos realizados em muitos ambientes têm demonstrado que o uso do UPM para datar gravidezes é acurado e aceitável. Além do mais, na maioria dos casos as mulheres conseguem se lembrar de seu UPM com razoável exatidão.
  2. Realizar um exame pélvico bimanual para estimar o tamanho do útero. Se o tamanho do útero, estimado através de um exame pélvico bimanual, corresponder à data pelo UPM, isso geralmente é adequado para confirmar a duração da gravidez para um aborto medicamentoso.
  3. Se realizada, uma ultrassonografia também pode auxiliar a estimar a idade gestacional da gravidez.

Garantir que não haja probabilidade de a gravidez estar além de 10 semanas, baseado em seus cálculos. Se espera-se que a gravidez esteja na décima semana ou menos, baseado em seus cálculos, você poderá seguramente providenciar os medicamentos para aborto medicamentoso, conforme indicado nos regimes na Lição 5.

Se é provável que esteja além da décima semana, baseado em seus cálculos, não providencie medicamentos para aborto medicamentoso, conforme o protocolo na Lição 5. Você precisará ajustar a dose de Misoprostol baseado na idade gestacional e a mulher pode necessitar de apoio adicional e/ou supervisão médica.

Objetivo 2: avaliar a elegibilidade para um aborto medicamentoso e examinar se há contraindicações ao uso de medicamentos para aborto medicamentoso.

Como todos os medicamentos, a Mifepristona e o Misoprostol têm certas contraindicações em seu uso, como uma alergia conhecida à Mifepristona, ao Misoprostol ou outras prostaglandinas, ou se a mulher apresentar certos quadros clínicos que excluam o uso desses medicamentos.

As contraindicações para o uso de mifepristona incluem:

  • Atual terapia de longo prazo com corticoide sistêmico;
  • Insuficiência adrenal crônica;
  • Porfiria hereditária;
  • Distúrbios hemorrágicos;
  • Atual terapia anticoagulante; e
  • Intolerância ou alergia conhecida à Mifepristona.

As contraindicações para o uso de misoprostol incluem:

  • Intolerância ou alergia conhecida ao Misoprostol ou a outras prostaglandinas.

Quando uma mulher tem uma contraindicação ao uso de Mifepristona, pode-se usar um regime de apenas Misoprostol com segurança, desde que não haja contraindicação ao uso de Misoprostol.

Enquanto a presença de qualquer distúrbio de sangramento hereditário constituir uma contraindicação para o aborto medicamentoso, o uso simultâneo de uma baixa dose de Aspirina ou Clopidrogel (um medicamento antiplaquetário) geralmente não é uma contraindicação absoluta ao uso de medicamentos para o aborto medicamentoso. Apesar de nenhum estudo recente ter examinado o risco de sangramento com nenhuma das duas terapias em mulheres que passam por um aborto, em geral, a terapia de baixa dose de aspirina não aumenta a gravidade de complicações com sangramento ou de mortalidade perioperatória. Entretanto, se uma cliente estiver usando tanto uma baixa dose de Aspirina quanto de Clopidrogel, ela deve ser avaliada por um médico antes da administração de medicamentos para o aborto medicamentoso.4.

A prevalência de porfirias é variável em diferentes grupos populacionais e é um estado clínico difícil de rastrear na ausência de histórico prévio. Mesmo em instalações médicas, esse quadro clínico somente pode ser diagnosticado retrospectivamente após a administração dos medicamentos. Assim, esteja ciente disso e informe a paciente que um ataque agudo pode ser desencadeado devido à administração de medicamentos para aborto medicamentoso.

Além dos quadros clínicos expostos acima, é importante notar que há vários outros quadros que podem necessitar de supervisão ou apoio médico durante um aborto medicamentoso.


4Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rucker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and meta-analysis. J Intern Med 2005;257(5):399–414

Doenças crônicas estáveis e controladas como hipertensão, diabetes ou asma são comuns e um aborto medicamentoso precoce pode ser realizado com segurança em ambiente ambulatorial. Ocasionalmente, doenças preexistentes necessitam de encaminhamento a um hospital para cuidados no aborto. Estas doenças geralmente incluem doenças crônicas não controladas como hipertensão, diabetes mellitus, asma ou doenças complexas envolvendo o sistema nervoso central, doenças endócrinas, pulmonares e cardíacas.

Também é importante notar que medicamentos para tratar epilepsia, tuberculose e medicamentos antirretrovirais podem reduzir a eficácia da mifepristona se tomados regularmente. Isso deve ser levado em conta quando se realiza um aborto medicamentoso.

Objetivo 3: avaliação das necessidades de gerenciamento da dor das pacientes:
Conforme exposto na Lição 3, as principais fontes de dor durante um aborto medicamentoso incluem cólicas e dor da contração uterina e quando os produtos da concepção são expelidos através do cérvix. O nível de dor experienciado pelas mulheres é variável e depende de diversos fatores, como duração da gravidez, tolerância à dor, níveis de ansiedade e nível de conforto quando se passa pelo processo do aborto medicamentoso. Sempre deve ser oferecido, sem demora, alívio da dor a todas as mulheres que passam por um aborto medicamentoso e cirúrgico. Cada mulher deve ser avaliada individualmente em relação a suas necessidades de gerenciamento da dor. É essencial o papel de métodos não farmacológicos para reduzir a dor e a ansiedade nos procedimentos para o aborto. Esses incluem preparação antes de tomar medicamentos para o aborto medicamentoso, estar em um local seguro e confortável, usar roupas confortáveis, ter acesso a apoio emocional e usar bolsas de água quente para colocar sobre o baixo abdômen durante o processo de aborto. Mais discussões sobre o gerenciamento da dor durante um aborto medicamentoso encontram-se na Lição 6.

Lição 5: Medicamentos para aborto medicamentoso e seu uso

Lição 5: Medicamentos para aborto medicamentoso e seu uso



Nesta lição, discutiremos importantes considerações relacionadas à administração de medicamentos para um aborto medicamentoso. Após concluir este módulo, você poderá indicar corretamente os medicamentos usados para um aborto medicamentoso, suas doses, horários e via de administração nas primeiras 10 semanas de uma gravidez.

Após a etapa de exames, você deverá ter avaliado a duração da gravidez e estabelecido que a cliente é elegível para tomar medicamentos para um aborto medicamentoso. Baseado na situação local e na disponibilidade dos medicamentos, há duas opções para um aborto medicamentoso:

Opção 1: um regime combinado de mifepristona seguida de misoprostol;

Opção 2: usar apenas doses repetidas de misoprostol

Quando ambas as opções estiverem disponíveis, devem ser apresentadas à cliente informações sobre sua eficácia, juntamente com as opções de custo, para que ela decida qual opção de sua prefência. As características principais de ambos os métodos são comparadas na seguinte tabela.

Mifepristona e misoprostol Aborto medicamentoso apenas com misoprostol
Altamente eficazes quando usados nas primeiras 10 semanas de gravidez (95% a 99%), com sucesso comparável à aspiração a vácuo. Eficaz, com taxas de sucesso variando de 75% a 90%.
O risco de uma gravidez ser continuada como um evento adverso deste método é muito baixo (<1%). O risco de uma gravidez ser continuada mesmo após ser realizado o regime prescrito é bastante significativo - cerca de 5% a 10%.
Mais caros, pois há dois tipos de medicamentos sendo usados. Provavelmente será mais barato.

5.1) Como usar pílulas abortivas: mifepristona + misoprostol

Ao prescrever mifepristona e misoprostol, assegure-se de que o regime total estará disponível à cliente. É importante ter toda a série de medicamentos antes de tomar a primeira dose para garantir que o processo seja bem-sucedido.

A paciente deve tomar um comprimido de 200 mg de mifepristona e quatro comprimidos de 200 mcg de misoprostol, com as seguintes instruções sobre como tomá-los:

Etapa 1: engolir uma pílula de mifepristona (200 mg) com água. Algumas mulheres (até 40%) podem experienciar náusea após tomar mifepristona. Se a cliente vomitar até uma hora após ter engolido a pílula de mifepristona, é improvável que tenha tifo efeito, e ela deverá repetir a dose. Se a cliente vomitar depois de uma hora ter passado após ter engolido a pílula de mifepristona, terá sido absorvido medicamento suficiente para o aborto, e ela não precisará repetir a dose.

Etapa 2: esperar de 24 a 48 horas. Você deve dizer para a cliente esperar 24 horas antes de usar misoprostol, mas não esperar mais de 48 horas. Enquanto a cliente esperar, ela poderá conduzir normalmente sua rotina diária, como tomar conta da família ou ir trabalhar ou estudar. Menos de 10% das mulheres apresentam sangramento ou cólicas após a administração de mifepristona.

Etapa 3: após 24 horas e antes de 48 horas, beber um pouco de água para umedecer a boca. Colocar as 4 pílulas de misoprostol (200 mcg cada) entre a bochecha e a gengiva inferior (2 pílulas de cada lado), ou diretamente sob a língua.

Etapa 4: segurar as pílulas de misoprostol nas bochechas ou sob a língua por 30 minutos. Isso pode trazer secura à boca ou ter gosto de giz à medida que as pílulas se dissolvem. Não comer nem beber nada durante esses 30 minutos. Engolir qualquer secreção na boca normalmente e não cuspir nada durante esses 30 minutos.

Etapa 5: após 30 minutos, lavar a boca com água e engolir com o líquido tudo o que restar das pílulas.

5.2) Como usar pílulas abortivas: apenas misoprostol

Ao prescrever apenas misoprostol, asssegure-se de que o regime completo seja administrado à cliente. Como é difícil identificar que mulheres necessitarão de doses adicionais e quantas, administrar menos do que a dose total pode levar a uma menor taxa de sucesso para terminar gravidezes e a outros eventos adversos.

Garantir que doze (12) comprimidos de 200 mcg de misoprostol estejam disponíveis à paciente e dar as seguintes instruções sobre como tomá-los. Ao instruir as pacientes sobre como tomar os comprimidos, garantir que elas os retirem de sua embalagem de blísteres somente antes de usá-los. Todas as outras doses devem ser mantidas intactas em sua embalagem até que devam ser pegas pela paciente.

As instruções para um aborto medicamentoso apenas com misoprostol são as seguintes:

Etapa 1: beber um pouco de água para umedecer a boca. Colocar as 4 pílulas diretamente sob a língua e deixar que se dissolvam. Segurá-las no lugar sob a língua por 30 minutos. Elas podem deixar a boca seca ou ter gosto de giz à medida que se dissolvem. Não comer nem beber nada por 30 minutos. Engolir qualquer secreção na boca normalmente e não cuspir nada durante esses 30 minutos.

Após 30 minutos, lavar a boca com água e engolir com líquido tudo o que restar das pílulas.

Esperar de 3 a 4 horas antes de prosseguir.

Etapa 2: após 3 a 4 horas, mesmo se você tiver cólicas e tiver começado a sangrar, repetir a Etapa 1 com mais 4 pílulas.

Esperar de 3 a 4 horas antes de concluir a Etapa 2.

Etapa 3: após mais 3 a 4 horas (ou seja, 6 a 8 horas após tomar a primeira dose de misoprostol), repetir a Etapa 1 com a última série de 4 pílulas. Assegure-se de concluir a Etapa 3 mesmo se você estiver com cólicas e sangrando e puder ver os produtos da concepção saindo.

Lição 6: Evolução clínica - Aborto medicamentoso

Lição 6: Evolução clínica - Aborto medicamentoso



Nesta lição, discutiremos os cuidados adicionais que você pode prestar a mulheres que passam por um aborto medicamentoso. As informações neste módulo lhe ajudarão a apoiar pacientes a lidar com os efeitos colaterais esperados e indesejados do aborto medicamentoso e a aumentar a satisfação de pacientes que passaram pela experiência de tal aborto.

Além de fornecer os medicamentos para o aborto medicamentoso, há outros esforços que você pode fazer como médico que garantirão uma experiência positiva e confortável a pacientes que passam por um este aborto. Esses esforços visam assegurar que o serviço que você oferece é de alta qualidade e que satisfaz suas clientes.

6.1) Efeitos esperados e seu gerenciamento

Os sintomas mais comuns experienciados durante um aborto medicamentoso são cólicas e sangramento. Esses dois sintomas fazem parte e são esperados no processo do aborto medicamentoso. É importante que todas as mulheres sejam informadas desses sintomas e que tenham um apoio e cuidados adequados com antecipação para ajudar a gerenciar melhor tais sintomas.

Além desses sintomas, assim como com qualquer medicação, algumas mulheres podem experienciar efeitos colaterais indesejáveis e que podem afetar toda a experiência de um aborto medicamentoso na cliente. É importante que as mulheres estejam cientes tanto dos sintomas esperados e necessários para se fazer um aborto, quanto dos efeitos colaterais que podem surgir ao tomarem as medicações.

Embora efeitos colaterais prolongados ou graves sejam raros, efeitos colaterais menores podem ser comuns durante um aborto medicamentoso. Para a maioria das mulheres, esses efeitos colaterais geralmente desaparecem dentro de 4 a 6 horas após tomarem misoprostol. Não há efeitos colaterais de longo prazo resultantes de um aborto medicamentoso.

Serviços de apoio ajudam a gerenciar efetivamente os sintomas e os efeitos colaterais dos medicamentos para o aborto medicamentoso, a fim de ajudar as pacientes a terem um aborto seguro e confortável.

Gerenciando sintomas esperados

Antes de começar o processo do aborto, assegure-se de que as mulheres saibam que:

  • elas não devem ficar alarmadas se apresentarem mais sangramento e cólicas do que num período menstrual normal;
  • elas podem comer e beber o que quiserem após ter terminado de tomar a medicação;
  • elas devem tentar permanecer em um local confortável até que se sintam melhor;
  • elas devem conhecer claramente os efeitos colaterais e os sinais de alerta;
  • você pode prescrever medicações e dar conselhos sobre como gerenciar os efeitos colaterais, mas elas também devem ter um plano bem elaborado de acordo com a situação de seu país para procurar tratamento médico emergencial, caso necessitem;
  • a maioria das mulheres se sente melhor em menos de 24 horas.

É importante informar à mulher de que a maioria dos efeitos colaterais provavelmente estão associados ao misoprostol e, assim, ela deve procurar estar em um local seguro, confortável e privado antes de usar misoprostol.

Sintomas esperados:

Cólicas
A maior parte das mulheres sofre de dor e cólicas abdominais nos 30 minutos após usar misoprostol. A cólica é um sinal de que o útero começou a se contrair e está no processo de expelir os produtos do término. Esse é um sinal de que a medicação está funcionando. O nível de dor experienciado com as cólicas varia bastante. Ele está relacionado à duração da gravidez, à força das contrações uterinas, aos níveis de ansiedade e aos limites de tolerância à dor do indivíduo.

Sangramento
A maior parte das mulheres apresentará sangramento associado às cólicas. Embora menos de 10% das mulheres apresentem sangramento após tomar mifepristona, a maioria das mulheres começará a sangrar após a primeira dose de misoprostol. Depois de começar, o sangramento pode durar várias horas e é mais forte durante a expulsão dos produtos da concepção. Algumas mulheres apresentam grandes coágulos de sangue ou tecido durante o processo, contudo não devem ficar alarmadas apenas por notá-los durante o processo de expulsão.

A quantidade e o padrão de sangramento varia de mulher para mulher e estão relacionados à duração da gravidez. Para a maioria das mulheres, o sangramento diminuirá uma a duas horas após a expulsão da gravidez e continuará por uma a duas semanas diminuindo de intensidade. Algumas mulheres apresentam sangramento ou microrragia intermenstrual por até quatro semanas após tomar as pílulas do aborto medicamentoso.

Ambos os sintomas são úteis porque mostram que os remédios estão funcionando. Entretanto, para amenizar a experiência e fornecer alívio das cólicas, deve-se sempre oferecer analgésicos às mulheres.

Para ajudar a gerenciar a dor durante um aborto medicamentoso:

  • Ofereça aconselhamento geral sobre métodos não medicamentosos de reduzir a dor e a ansiedade, como estar em um lugar confortável, ouvir música, evitar trabalhos pesados e usar uma bolsa de água quente sobre o abdômen (similar àquelas usadas durante o período menstrual);
  • Ofereça analgésicos a todas as mulheres que passam por um aborto medicamentoso. Idealmente, eles devem ser administrados juntamente com a mifepristona ou o misoprostol;
  • O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como ibuprofeno ou diclofenaco é altamente eficaz na redução da dor máxima experienciada durante um aborto medicamentoso na maioria das mulheres. A dosagem recomendada para os AINEs comuns são:
    • Iburpofeno - 400 a 800 mg a cada 6 a 8 horas, com uma dose máxima de 3200 mg em 24 horas;
    • Diclofenaco sódico - 50 mg a cada 12 horas, com uma dose máxima de 150 mg em 24 horas.
  • Certifique-se de que todos os analgésicos orais sejam mais eficazes sugerindo que sejam tomados 30 a 45 minutos antes de usar a dose de misoprostol. As mulheres deverão ser informadas para tomar os analgésicos previamente, pois eles demoram a fazer efeito. Elas não devem esperar até que a dor fique insuportável para tomar esses medicamentos.
  • Lembre-se de que o acetaminofeno (ou paracetamol), quando administrado via oral ou retal, é ineficaz para reduzir a dor durante o aborto medicamentoso e não deve ser usado.

6.2) Efeitos colaterais e seu gerenciamento

Além dos efeitos esperados mencionados anteriormente, o misoprostol também pode ter alguns efeitos colaterais desagradáveis. A incidência e a gravidade dos efeitos colaterais estão relacionadas à via de administração do misoprostol. A administração sublingual geralmente está associada a uma maior incidência de efeitos colaterais relatados. Portanto, é importante apoiar as mulheres no gerenciamento desses efeitos colaterais indesejados para que tenham uma experiência mais confortável.

Náusea e vômitos

Poderão ocorrer náusea, tontura e vômitos em algumas mulheres, sintomas que serão resolvidos entre 2 a 6 horas após o uso do misoprostol. Algumas vezes, a náusea ocasionada pela gravidez pode ser pior ou confundida com aquela ocasionada pela administração de misoprostol. Isso pode ser muito incômodo para as mulheres e pode levar a vômitos e desidratação. Em geral, isso se resolverá quando a gravidez for terminada e o efeito do misoprostol tiver diminuído.

Ofereça aconselhamento de apoio, como consumir alimentos secos e leves a fim de ajudar a gerenciar a náusea. Medicações antieméticas adicionais, como domperidona, ondansetrona e metaclopromida, podem ser administradas à cliente para gerenciar esses efeitos colaterais, desde que não haja contraindicações para seu uso.

Tontura:

Até 20% das mulheres que fazem uso de misoprostol também podem experienciar tontura inexplicada. Garantir que as mulheres não estejam com fome e fiquem deitadas geralmente ajuda a combater esse efeito colateral. Assim como com outros efeitos colaterais, isso geralmente também é autolimitante e nenhuma medicação suplementar é indicada.

Cólicas estomacais e diarreia:

Até 40% das mulheres apresentam diarreia leve a moderada. Em alguns casos, tomar o misoprostol junto com uma refeição pode ajudar a mitigar este sintoma. Enquanto isso geralmente é autolimitante e resolve-se dentro de um dia após a última dose de misoprostol, medicações adicionais como loperamida podem ser receitadas para ajudar as mulheres a lidar com isso, se necessário.

Febre e calafrios

A incidência de febre está relacionada à dosagem de misoprostol e à via de uso. A maior incidência encontra-se nas vias sublinguais de altas doses. Entretanto, parece haver variações genéticas entre os grupos étnicos. A maioria das mulheres que usa a via de administração sublingual apresenta um aumento passageiro na temperatura corporal associado a calafrios. A febre geralmente é mais alta uma a duas horas após o uso de misoprostol e desaparece geralmente dentro de oito horas após a última dose. O ibuprofeno tomado para gerenciar a dor geralmente ajuda com esse efeito colateral também. Se isso não adiantar e a febre se tornar incômoda, também pode-se usar paracetamol juntamente com o ibuprofeno. Entretanto, deve-se tomar cuidado para limitar o uso geral dos AINEs em um período de 24 horas.

6.3) Sinais de alerta e seu gerenciamento

O aborto medicamentoso no primeiro trimestre é um procedimento muito seguro e, dessa forma, grandes complicações são raras. Entretanto, é importante que as mulheres recebam informações claras sobre os sinais de alerta de uma complicação grave, de modo que possam agir em tempo para evitar resultados adversos. Os possíveis sinais de complicações que uma mulher pode apresentar são:

  • Sangramento excessivo; Acontece quando mais de dois absorventes higiênicos ficarem ensopados por hora durante duas horas consecutivas, especialmente se acompanhado de tontura prolongada, atordoamento e fadiga crescente.
  • Nenhum ou escasso sangramento, como um período menstrual leve, após a administração de misoprostol; Isso sugere a probabilidade de uma gravidez ectópica ou de um aborto malsucedido.
  • Febre de 38°C (100,4°F) ou mais alta, ou febre após o dia em que a última dose de misoprostol for usada;
  • Odor vaginal fétido e/ou secreção;
  • Dor abdominal severa no dia após usar misoprostol;
  • Enjôo intenso, com ou sem febre, e náusea severa, vômitos ou diarreia persistentes por mais de 24 horas.

A mulher que apresentar qualquer um desses sinais de alerta provavelmente estará apresentando um evento adverso e deverá procurar tratamento em um posto de atendimento de saúde. Em muitos casos, a intervenção limitada de um prestador de serviços de saúde treinado é adequada para tratar os quadros clínicos mencionados acima. Em casos muito raros, as mulheres podem necessitar de hospitalização, de intervenção cirúrgica adicional, de transfusão de sangue ou de tratamento avançado.

No final da consulta, sempre é importante verificar se:

  1. A mulher entende quando e como usar os de comprimidos de mifepristona e/ou misoprostol, incluindo a dose, a via de administração e o período;
  2. A mulher tem e entende quando e como utilizar medicação suplementar sozinha, incluindo o uso de analgésicos para gerenciar a dor e os efeitos colaterais;
  3. A mulher entende os sinais de alerta que devem levá-la a procurar apoio médico adicional prontamente.
Lição 7: Cuidados pós-aborto

Lição 7: Cuidados pós-aborto



Nesta lição final, discutiremos informações importantes para auxiliar as mulheres que procuram cuidados pós-aborto, seja após um aborto induzido feito em outro local, seja após tratamento feito por você para terminar uma gravidez indesejada. Ao concluir esta lição com sucesso, você poderá administrar cuidados pós-aborto eficazes às mulheres, como o gerenciamento de um aborto incompleto, discutir o retorno da fertilidade e seu gerenciamento, conforme necessário, e estabelecer ligações a outros serviços de saúde reprodutiva e sexual.

7.1) Acompanhamento de pacientes que passam por um aborto medicamentoso precoce

Duração do aborto

A gravidez geralmente é terminada dentro de 24 horas após tomar-se as últimas pílulas de misoprostol. Entretanto, todo o processo de aborto pode continuar durante os dias seguintes. A maioria das mulheres conclui o processo de aborto em 7 dias, enquanto outras podem continuar o processo por um período curto após mais de 7 dias. Como a duração do sangramento e das cólicas é diferente para cada mulher, é muito difícil prever como será a experiência. Desde que a mulher esteja expelindo os produtos da concepção, não apresentando sinais de alerta e esteja experienciando uma diminuição ou ausência de sintomas de gravidez, não há nada mais a ser feito.

O sangramento mais forte ocorre geralmente durante o próprio aborto. Com mais frequência, isso envolve maior sangramento do que um período de menstruação forte com cólicas. O sangramento e as cólicas diminuem após os produtos da concepção terem sido expelidos. Um pouco de sangramento semelhante à quantidade experienciada durante o período de menstruação continuará por até duas semanas após o aborto. Entretanto, a intensidade do sangramento deve diminuir gradualmente com o tempo.

Acompanhamento após um aborto medicamentoso:

As mulheres que fazem uso de mifepristona e misoprostol para um aborto medicamentoso precoce não têm indicação clínica para uma consulta de acompanhamento com um prestador de serviços de saúde, desde que após o aborto a paciente não sinta mais sintomas de gravidez, não apresente sinais de alerta, esteja em bom estado de saúde e que seu sangramento esteja diminuindo.

Entretanto, ao usar apenas misoprostol para o aborto medicamentoso, até 10% das mulheres podem apresentar uma continuação da gravidez. Isso indica que o misoprostol não foi capaz de terminar a gravidez com sucesso. Portanto, os profissionais devem fazer um esforço extra para aconselhar as mulheres sobre sinais de gravidez continuada e prestar tratamento apropriado para terminar a gravidez de maneira oportuna. Geralmente, as mulheres que não apresentam sangramento ou um leve sangramento após o uso de misoprostol e experienciam sintomas continuados de gravidez devem ser alertadas para uma possível falha no aborto. Em tais casos, as mulheres devem receber instruções claras sobre como buscar acompanhamento de um prestador de serviços de saúde sete dias após a última dose de misoprostol, a fim de confirmar um término bem-sucedido da gravidez.

Além disso, deve-se notar que o misoprostol pode afetar o embrião ou o feto em crescimento. Portanto, se o aborto falhar e a gravidez continuar, o embrião ou o feto pode correr risco de desenvolver anomalias esqueletais, cranianas ou nervosas congênitas, assim como outros defeitos ao nascer. As pacientes devem ter total informação sobre esses graves riscos se considerarem continuar com uma gravidez após um aborto medicamentoso somente com misoprostol ter falhado.

7.2) Tratamento de um aborto incompleto:

A definição de aborto incompleto pode variar às vezes de um ambiente clínico para outro. Contudo, na maioria dos ambientes, a seguite definição operacional é aceita: um aborto incompleto é um quadro clínico em que partes dos produtos da concepção são retidas na cavidade uterina juntamente com uma boca cervical aberta.

É importante notar que um aborto incompleto, além de ser angustiante para a paciente, também pode levar a continuada perda de sangue e a um aumento no risco de infecções. Assim, eles devem ser gerenciados para garantir um resultado bem-sucedido. Como o aborto medicamentoso é um processo, é importante que os médicos estejam cientes do processo normal e que não intervenham durante a realização de um aborto medicamentoso para diagnosticar o quadro clínico como um aborto incompleto. Na maioria dos casos, para as mulheres que usam medicamentos de boa qualidade nos regimes expostos na Lição 5, o aborto deve ser concluído em sete dias.

O aborto incompleto pode ser tratado com gerenciamento da gravidez, o que permite a evacuação espontânea do útero, ou um gerenciamento ativo, usando métodos cirúrgicos ou médicos. O gerenciamento da gravidez não é preferido por muitas pacientes e médicos devido a sua eficácia relativamente baixa e porque o intervalo de tempo para a expulsão espontânea é imprevisível. O gerenciamento cirúrgico usando aspiração a vácuo também pode não estar facilmente disponível ou ser possível. O uso de misoprostol para um aborto incompleto precoce sem complicações é uma opção factível, segura e eficaz em muitos cenários.

Em alguns cenários, as mulheres com um aborto incompleto podem apresentar complicações frequentemente ligadas ao método de indução usado para o aborto. As mulheres podem apresentar ferimentos internos ou externos, infecção, sepse, perda significativa de sangue e/ou choque hipovolêmico. Nos casos em que as mulheres apresentem sinais de uma infecção sistêmica, infecção pélvica, sepse ou instabilidade hemodinâmica, ela necessitam de cuidados avançados. Isso inclui uma imediata evacuação do útero usando-se um método cirúrgico, juntamente com tratamento de suporte, como antibióticos e fluidos intravenosos.

Se você identificar que uma mulher com quadro de aborto incompleto apresenta os seguintes critérios, ela poderá receber um tratamento médico usando misoprostol.

Os critérios de elegibilidade para o gerenciamento de um aborto precoce incompleto e descomplicado são os seguintes:

  1. Histórico de gravidez recente;
  2. Abertura do colo uterino;
  3. Sangramento vaginal ou um histórico de sangramento vaginal durante essa gravidez;
  4. Tamanho uterino menor do que ou igual à idade gestacional de 13 semanas; Notar que isso se refere ao tamanho do útero quando a mulher apresenta um aborto incompleto e não à duração da gravidez para a qual o aborto foi originalmente procurado.
  5. Ausência de sinais sistêmicos de sepse ou infecção;
  6. Ausência de instabilidade ou choque hipovolêmico.

Existem duas opções ao se estabelecer uma dose apropriada para o gerenciamento médico de um aborto precoce incompleto e descomplicado.

Os prestadores de cuidados de saúde administram uma dose única de 600 mcg de misoprostol por via oral, ou uma dose única de 400 mcg de misoprostol por via sublingual.

7.3) Gerenciamento da fertilidade após um aborto

Um aborto descomplicado não tem consequências negativas para a fertilidade futura de uma mulher. O retorno à fertilidade após um aborto no primeiro trimestre não difere de acordo com o método abortivo. Na verdade, a ovulação pode ocorrer em até 8 dias após o aborto. Aproximadamente 83% das mulheres ovulam durante o primeiro ciclo após o aborto.

Conforme mencionado anteriormente, é importante reconhecer que uma ampla gama de fatores singulares a cada mulher pode influenciar na decisão dela de procurar um aborto. Para respeitar totalmente os direitos das pacientes, todas as mulheres deveriam receber informações completas e imparciais sobre o retorno da fertilidade e suas implicações.

Quando as mulheres solicitam serviços contraceptivos, elas idealmente deveriam recebê-los no mesmo local e durante a mesma consulta. Os critérios de elegibilidade médica da OMS para contraceptivos recomendam que todos os métodos de contracepção modernos, exceto o dispositivo intrauterino e a ligação tubária bilateral, podem ser fornecidos durante a mesma consulta em que os medicamentos para aborto medicamentoso são dados. O dispositivo intrauterino e a ligação tubária bilateral podem ser oferecidos assim que o aborto medicamentoso tiver sido considerado concluído.

7.4) Ligações a outros serviços de saúde

Outra consideração importante para os médicos reconhecerem é que, em alguns casos, a procura por cuidados para uma gravidez indesejada pode ser uma oportunidade decisiva para uma mulher interagir com o sistema de saúde. Quando necessário clinicamente e solicitado pela paciente, essa pode ser uma oportunidade para avaliar e facilitar o acesso a outras necessidades de tratamento médico para a mulher.

As interações entre o médico e a paciente podem ser uma oportunidade importante que contribui para aumentar o reconhecimento, acesso e uso dos serviços de saúde reprodutiva e outros de que as mulheres necessitam. Uma abordagem é garantir que, quando disponíveis, aceitáveis e factíveis, o médico facilite a prestação de serviços apropriados de saúde reprodutiva e outros serviços no momento em que as mulheres recebem tratamento para complicações no aborto, preferencialmente no mesmo local.

Quando não for possível a prestação de serviços adicionais necessários em um local, ou se as mulheres solicitarem tempo para pensar sobre isso, uma indicação funcional e mecanismos de acompanhamento deve ser disponibilizados para garantir que as necessidades das mulheres sejam atendidas de maneira respeitosa e não coercitiva. Deve-se ter cautela apropriada, baseada na situação e nos valores locais dos prestadores de serviços, em relação ao aborto quando se identifica ou é sugerido às mulheres um encaminhamento para outros serviços.

Outros serviços de saúde reprodutiva e outros serviços de saúde que podem ser considerados para serem estabelecidas ligações incluem:

  • Exame de violência sexual, doméstica ou outras formas baseadas em gênero;
  • Educação para prevenção, exame, diagnóstico e tratamento de DST/HIV;
  • Exame de anemia e educação nutricional;
  • Exame e encaminhamento do câncer cervical.

Notas finais:


iSedgh G et al., Abortion incidence between 1990 and 2014: global, regional, and subregional levels and trends, The Lancet, 2016.

iiRaymond, Elizabeth G.; Grimes, David A. The Comparative Safety of Legal Induced Abortion and Childbirth in the United States. Obstetrics & Gynecology. 119(2, Part 1):215-219, February 2012.

iiiSingh S, Darroch JE and Ashford LS, Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Sexual and Reproductive Health 2014, New York: Guttmacher Institute, 2014.

ivKassebaum NJ et al., Global, regional and national levels and causes of maternal mortality during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013, The Lancet, 2014, 384(9947):980–1004.

vSay L et al., Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis, The Lancet Global Health, 2014, 2(6):e323–e333.

viSafe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems, Second edition page 18 (World Health Organization 2012):

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